胡 敏，江成璠，王素霞，孫曉霞，張曉軒，張 勝，馮芳芳，吳 樂

（黃山市人民醫(yī)院功能科，安徽 黃山 245000）

右心室對存在心肺疾病癥狀和體征患者的發(fā)病率和致死率具有重要意義。2010年美國超聲心動圖協(xié)會（ASE）發(fā)布了成人右心超聲心動圖評估指南[1]（簡稱指南），但國人與西方人種存在差異，未得到國內(nèi)超聲學(xué)會的認(rèn)可。本文基于315例遵循指南的成人右心超聲和臨床資料，分析右心超聲指標(biāo)是否有效區(qū)分正常和異常人群，以及參考值是否符合國人。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧我院從2010年8月—2011年10月8 000余例超聲心動圖檢查資料，選擇20歲以上、有完整臨床資料、有1個以上指南推薦的右室量化指標(biāo)的進行研究。其中210例（異常組）存在右心衰病因或病史，疑是右心衰的患者。另有105例（對照組）無心肺血管和代謝疾病等病因病史，無心衰表現(xiàn)，超聲心動圖檢查正常的健康體檢者。

1.2 儀器設(shè)備

使用Philips iE33超聲系統(tǒng)，S5-1（1～5 MHz）變頻探頭。

1.3 檢查方法

遵循指南[1]推薦的方法對房室腔徑和功能進行測量。左室射血分?jǐn)?shù)一般使用Teichholz法測量，存在左室節(jié)段運動異常者使用雙平面辛普森法測量。E/E’取室間隔和側(cè)壁的平均值。在心尖四腔觀舒張末期測量右室基底部內(nèi)徑 （RVD1）、中部內(nèi)徑（RVD2）、長徑（RVD3）及腔內(nèi)面積（RVDA）（圖1），收縮末期測量右心房上下徑 （RA1）和左右徑（RA2），及右室腔內(nèi)面積（RVSA）（圖1）。計算面積變化分?jǐn)?shù) （Fractional area change，F(xiàn)AC）=（RVDARVSA）/RVDA×100%。在三尖瓣環(huán)與右室側(cè)壁聯(lián)合處，使用M型超聲測量三尖瓣環(huán)收縮位移（Tricuspid annularplane systolic excursion，TAPSE）（圖2）；使用組織多普勒脈沖模式，測量射血期最大位移速度 （Tricuspid annular systolic motion velocity，TSm）（圖2），射血時間（a）及三尖瓣開放時間（b），計算右室心肌工作指數(shù) （Right ventricular index of myocardial performance，RMPI）=（b-a）/a。使用三尖瓣最大返流速度估測右房室壓差，加右房壓5～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（綜合三尖瓣返流和右房大小估測）計算肺動脈收縮壓（Pulmonary artery systolic pressure，PASP）。

圖1 右房室腔徑的測量方法。 圖2 TAPSE，TSm和RMPI的測量方法。Figure 1. The measurement of right atria and right ventricular diameters. Figure 2. The measurement of TAPSE,TSm and RMPI.

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2組均以老年人為主，異常組平均年齡大于對照組（t=5.45，P<0.01），性別構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.53，P=0.47）。異常組左室射血分?jǐn)?shù)（58±15.1%）低于對照組（66±6.8%），E/E’（13±5.3）高于對照組（9±2.1），均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。異常組部分患者存在一種以上心肺血管病因和病史，見圖3。

右心超聲心動圖指標(biāo)2組間比較，右房室腔徑中RVD3無統(tǒng)計學(xué)差異，右室收縮功能指標(biāo)TSm無統(tǒng)計學(xué)差異外，余指標(biāo)均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

異常組中有水腫、頸靜脈征、肝大壓痛等癥狀和體征，臨床診斷為右心衰的患者78例。以臨床診斷右心衰為陽性標(biāo)準(zhǔn)，各指標(biāo)所有樣本ROC曲線下面積，P值，指南推薦的臨界值的敏感性和特異性見表2，F(xiàn)AC的ROC曲線見圖4?？梢奆AC，TAPSE及TSm以指南推薦的臨界值診斷右心衰，特異性較好，但敏感性欠佳。極端情況是PASP>36 mmHg和年齡>45歲敏感性高于任何其它指標(biāo) （分別是95%和94%），但特異性較低（分別是30%和28%）。

Table 1 The comparison of right heart echocardiography between the controls group and the patients group

圖3 異常組病因病史及性別構(gòu)成統(tǒng)計圖。Figure 3. The etiology and gender composing diagram in the patients group.

圖4 FAC的ROC曲線圖。Figure 4.The ROC curve diagram of the FAC index.

Table 2 The parameters of ROC curves,where the clinical diagnosis of right heart failure as positive standard

3 討論

心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由任何原因引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化導(dǎo)致的心室泵血和（或）充盈功能低下[2-3]，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留伴結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。心衰在全球，尤其65歲以上老年人廣泛流行[3]。右心衰可以單獨存在，也可伴隨左心衰存在。臨床通常依靠心肺血管病病因病史、癥狀和體征診斷右心衰[2-3]。早期右心衰缺乏特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)典型的水腫、頸靜脈征、肝大壓痛已值失代償?shù)闹型砥赱3]。

超聲心動圖被普遍應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查，但因右室形態(tài)復(fù)雜，同時缺乏對診斷右室大小和功能的正常參考值，對評估右心室功能存在困難[1]。2010年指南推薦了一組超聲指標(biāo)和臨界值，均有核磁共振或核素心室造影的證據(jù)證實。從本研究看，右室收縮功能（FAC，TAPSE，RMPI及PASP）和右房室腔徑（RA1，RA2，RVD1，RVD2，RVSA，RVDA）等指標(biāo)，能很好的鑒別正常人與疑是右心功能不全患者，TSm和RVD3至少能診斷右心衰患者[4]。從ROC曲線看，對右心衰診斷價值較高（ROC面積>0.80）的依次是FAC和TAPSE，PASP及TSm。RMPI雖ROC面積>0.61，但與無意義線間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.06），不應(yīng)單獨作為右室功能評估方法[1]。指南臨界值特異性普遍較高，而敏感性大多欠佳（PASP則相反）。聯(lián)合使用一種以上的右室功能測量方法對區(qū)分功能是否正常更可靠[1]。二維超聲心動圖作為半定量的診斷結(jié)果，對右心功能不全診斷仍須結(jié)合病因病史及臨床表現(xiàn)，必要時甚至核素心室造影等進一步檢查。

本研究不足：不同超聲檢查醫(yī)生對指標(biāo)選擇的傾向性，各指標(biāo)在各組間均有較多缺失值。而對下腔靜脈內(nèi)徑及其變化率估測右房壓、右室壁厚、右室流出道遠(yuǎn)端內(nèi)徑等資料缺失值太多，未納入分析。樣本有區(qū)域局限性。未對吸煙等外部因素進行控制，部分指標(biāo)平均值偏大。僅以病因病史及癥狀體征為標(biāo)準(zhǔn)，缺乏核磁共振等右心功能診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]對照，對指標(biāo)的評價只能說明與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。

綜合統(tǒng)計檢驗結(jié)果及以上討論，指南推薦的右心腔徑及收縮功能指標(biāo)能較好的診斷右心衰。超聲心動圖應(yīng)常規(guī)測量右心腔徑、肺動脈收縮壓，聯(lián)合使用一種以上的右室功能評估指標(biāo) （FAC和/或TAPSE），并結(jié)合臨床評估右室收縮功能。

[1]Rudski LG,Lai WW,Afilalo J,et al.Guidelines for the echocardiography assessment of the right heart in adults:a report from the American Society of Echocardiography[J].J Am Soc E-chocardiogr,2010,23(7):685-713.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南 [J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[3]Francis GS.心力衰竭臨床綜合征的病理生理[M]//Topol EJ,Califf RM,Prystowsky EN,et al.Topol心血管病學(xué).胡大一，周玉杰，卜聰亞，等，譯.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1413-1427.

[4]陳冉，楊軍，任衛(wèi)東，等.組織多普勒成像技術(shù)評價肺動脈高壓患者右心室收縮及舒張功能 [J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，17（7）：365-367.