李星云，馬彩葉（浙江省紹興市人民醫(yī)院超聲科，浙江 紹興 312000）

病例 男，33歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺結(jié)節(jié)3年，近期復(fù)查結(jié)節(jié)增大收入院治療。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，患者無明顯頸部不適，觸診甲狀腺區(qū)無明顯結(jié)節(jié)感。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全套、腫瘤全套均在正常范圍。2010年2月甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺大小正常，包膜光滑，左葉甲狀腺見6.5 cm弧形強(qiáng)光斑，后方伴聲影，超聲診斷：左葉甲狀腺鈣化灶。2011年3月甲狀腺超聲診斷：左葉甲狀腺鈣化灶6.6 cm（圖1）。2012年3月甲狀腺超聲檢查提示：左葉甲狀腺腺體深面見1.0 cm×1.0 cm（圖2）結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，周邊繞以聲暈，內(nèi)部高回聲為主，散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影，結(jié)節(jié)后緣邊界顯示不清；CDFI顯示結(jié)節(jié)周邊見點(diǎn)狀血流信號（圖3）；彈性成像評分：3分（圖4）。超聲診斷：左葉甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性病變考慮。入院后行頸部增強(qiáng)CT檢查提示：食管與左葉甲狀腺間隙膿腫考慮（圖5），左葉甲狀腺受壓前移。手術(shù)所見：左葉甲狀腺后方見一大小1.0 cm×2.0 cm腫塊，與周圍組織粘連，并與食管相通。術(shù)后診斷：食管上段憩室。

討論 食管憩室是指食管壁的一層或全層從食管腔內(nèi)局限性離心性突出于食管壁外，形成與食管腔相通的囊狀突起，可發(fā)生于食管的任何部位，但最常見的部位是咽食管連接部、食管中段氣管分叉水平及食管膈下段[1]。發(fā)生在咽食管連接部的稱為咽食管憩室，又稱 Zenker憩室，為膨出型憩室，占食管憩室的60%。此處憩室好發(fā)的解剖基礎(chǔ)為在咽與食管交界部的后部，有咽下縮肌斜行，其下方有環(huán)咽肌橫行，在此二肌間有一小的三角形區(qū)域，稱為Killian三角，其間缺乏肌纖維，是解剖學(xué)上一個薄弱間隙。在此解剖基礎(chǔ)上，由于環(huán)咽肌和食管肌肉運(yùn)動失調(diào)、失弛緩或其他運(yùn)動異常，食管內(nèi)壓力增加導(dǎo)致局部黏膜和黏膜下層經(jīng)該薄弱區(qū)膨出而形成憩室。

圖1 左葉甲狀腺鈣化灶。

圖2 左葉甲狀腺結(jié)節(jié)。

圖3 左葉甲狀腺結(jié)節(jié)周邊見少量血流信號。

圖4 左葉甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像圖。

圖5 考慮食管與左葉甲狀腺間隙膿腫。

頸部食管憩室較難被發(fā)現(xiàn)，其診斷主要靠X線鋇餐檢查及纖維內(nèi)鏡檢查。由于Zenker憩室位于頸部甲狀腺水平并凸向甲狀腺，與甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖非常相似，因而此病極易被誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)性病變，這與文獻(xiàn)報道[2-3]相似，本例也因此誤診。超聲檢查對Zenker憩室的診斷價值有限，原因在于本病較為少見，且患者無明顯臨床癥狀，超聲醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，警惕性不高。部分學(xué)者研究[4-6]認(rèn)為二維超聲檢查時配合吞咽、加壓及飲水3項(xiàng)試驗(yàn)可大大提高食管憩室的診斷率。

該例患者術(shù)前無明顯的食管憩室常見癥狀，且彩超提示為甲狀腺占位性病變，雖然CT提示食管與左葉甲狀腺間隙膿腫，但臨床醫(yī)師并未引起足夠重視，故而術(shù)前未做出正確的臨床診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為食管憩室，并進(jìn)行憩室切除。通過此例我們認(rèn)識到超聲醫(yī)師在進(jìn)行甲狀腺彩超檢查時，如發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺背側(cè)結(jié)節(jié)且后緣境界不清時，應(yīng)警惕食管憩室的存在，提醒臨床醫(yī)師及時進(jìn)行食管鋇劑造影及食管鏡等相關(guān)檢查，以得出正確的臨床診斷。

[1]王文勝，馬德茂，李哲，等.食管憩室的臨床特點(diǎn)及治療（附65例臨床分析）[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（2）：211-212.

[2]胡炳仁，屠金夫，張維建.頸部食管憩室誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)一例[J].中華普通外科雜志，2011，26（2）：119.

[3]楊一鵬，吳萍.食管憩室誤診為甲狀腺或甲狀旁腺腫塊三例診治分析[J].中華外科雜志，2010，48（4）：316-317.

[4]張蔚韋華，林俊嶺，羅克文.超聲診斷咽食管憩室的初步探討[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，7（1）：57-58.

[5]馬湛.高頻超聲診斷咽食管憩室的應(yīng)用價值 [J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（9）：92-93.

[6]姜立新，胡兵，王燕.高頻超聲診斷Zenker憩室的臨床價值[J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2010，7（11）：22-24.