王 穎

（天津市第四醫(yī)院，天津 300222）

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是一種整形外科常用的手術(shù)方法。特點(diǎn)是修復(fù)后的膚色、質(zhì)地均勻，避免了植皮術(shù)后的色素沉著及皮膚攣縮。手術(shù)分為兩期：Ι期擴(kuò)張器埋入，Ⅱ期擴(kuò)張器取出，擴(kuò)張后皮瓣的轉(zhuǎn)移和病變部位的修復(fù)。良好的護(hù)理對(duì)于減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率尤為重要，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科自2007年1月至2010年12月行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)50例，男43例，女7例。年齡18～48歲，其中頸部疤痕16例，面額部疤痕8例，瘢痕性禿發(fā)24例。均為燒傷后瘢痕增生攣縮畸形所致。本組50例全部順利完成Ι期和Ⅱ期手術(shù)，效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于燒傷給患者帶來的生理缺陷，心理負(fù)擔(dān)較重，甚至產(chǎn)生悲觀的情緒，患者對(duì)術(shù)后的效果尤為關(guān)注。因此，護(hù)士應(yīng)積極配合主管醫(yī)生，做好術(shù)前各種解釋和心理疏導(dǎo)安慰工作，接觸中盡力做到細(xì)心、耐心、語氣平和，使患者了解手術(shù)過程、目的、術(shù)后客觀效果及一些意外情況，從而使其積極配合治療及護(hù)理，使術(shù)后效果達(dá)到最佳。典型病例1，某18歲女性患者，因頭部電燒傷導(dǎo)致瘢痕性禿發(fā)，產(chǎn)生悲觀心理，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)工作，特別是婚姻，甚至有輕生的念頭，對(duì)此，我們首先進(jìn)行必要的解釋，使其了解手術(shù)方法﹑術(shù)后恢復(fù)效果，使其對(duì)醫(yī)生護(hù)士產(chǎn)生信任感，恢復(fù)自信，積極配合治療。典型病例2，某患者，男，32歲，因面頸部燒傷導(dǎo)致瘢痕增生攣縮畸形，影響外觀，心理負(fù)擔(dān)較重，產(chǎn)生挫折心理，性格怪癖，針對(duì)該患者，耐心講解手術(shù)方法﹑預(yù)后效果，對(duì)患者的某些行為給予理解與寬容，并動(dòng)員親友共同做好思想工作，使患者能正確對(duì)待，配合治療。

2.2 術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理 術(shù)前有條件者沐浴，洗凈頭面部，常規(guī)備皮，備皮時(shí)避免刮破皮膚，增加感染機(jī)會(huì)。男性患者術(shù)前剃胡須。徹底清除疤痕內(nèi)的污垢，凹陷處污垢用棉簽擦凈，同時(shí)動(dòng)作輕柔，防止擦傷疤痕表面。擴(kuò)張器埋植區(qū)域保持皮膚清潔、干燥，并加以保護(hù)，防止外傷。同時(shí)告知患者術(shù)前8 h禁食水，保證充足的睡眠。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 保持室內(nèi)清潔及安靜，床旁配備吸氧裝置﹑心電監(jiān)護(hù)儀﹑吸引器，保持氣道通暢?；颊咝g(shù)后采取去枕平臥位，觀察外敷料有無滲出及動(dòng)態(tài)滲出，做好標(biāo)記，注明時(shí)間。頭頸部手術(shù)以適量限制頭頸部活動(dòng)，防止手術(shù)區(qū)出血和血腫形成。囑患者少說話、進(jìn)流食，盡量減少頭頸部置入擴(kuò)張器區(qū)域刺激，以利于傷口的愈合。

2.3.2 觀察負(fù)壓引流器是否通暢（引流器必須保持負(fù)壓），隨時(shí)檢查引流管有無脫出、漏氣、阻塞等；觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，術(shù)后24 h負(fù)壓引流器內(nèi)引流量一般不超過50 mL，患者有面色蒼白、脈搏加速，提示術(shù)區(qū)有活動(dòng)性出血的可能。一般術(shù)后2～3天拔除引流管。本組5例頸部擴(kuò)張器埋植后24 h內(nèi)，出現(xiàn)埋植區(qū)域皮瓣青紫瘀斑，考慮有淤血存在，檢查發(fā)現(xiàn)引流管被血凝塊阻塞，造成局部受壓導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，立即用生理鹽水反復(fù)沖洗，保持負(fù)壓引流器通暢，避免了血腫及感染的發(fā)生。3例頸部腫脹、發(fā)硬，皮膚青紫，引流管有新鮮血流出，患者自訴呼吸困難，通知醫(yī)師發(fā)現(xiàn)均為囊內(nèi)出血，經(jīng)及時(shí)處理，未影響手術(shù)效果。

2.3.3 保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量。了解患者需求與飲食習(xí)慣，由于頭頸部手術(shù)影響咀嚼，可采用吸管或注射器推入進(jìn)食流質(zhì)飲食，一般情況下擴(kuò)張器置入術(shù)后3～5天可正常飲食。

2.4 擴(kuò)張局部皮瓣的護(hù)理 注意保護(hù)擴(kuò)張器埋置的部位，醫(yī)護(hù)人員避免在該部位進(jìn)行任何有損擴(kuò)張器的操作，并囑患者自我保護(hù)，保持局部清潔。擴(kuò)張皮瓣的質(zhì)量是整個(gè)治療的關(guān)鍵，決定手術(shù)的效果。術(shù)后根據(jù)切口愈合情況，7～10 d開始注水，每周1～2次，每次注水量不宜過多，每次注水后觀察皮瓣皮膚表面循環(huán)20～30 min，必要時(shí)用烤燈距60 cm，照射5～30 min，促進(jìn)血液循環(huán)。正確的局部皮瓣護(hù)理可減少感染發(fā)生。清洗時(shí)防止水通過外置導(dǎo)管滲入擴(kuò)張器內(nèi)。發(fā)現(xiàn)傷口局部紅腫、疼痛、發(fā)熱、分泌物增加或有膿性分泌物，為擴(kuò)張器感染，立即停止注水，行消炎、引流，無效則應(yīng)取出擴(kuò)張器。隨著注水量的增加,其擴(kuò)張容量不斷增加.被擴(kuò)張的皮瓣逐漸變薄，對(duì)外界的抵抗力下降，故應(yīng)保持?jǐn)U張皮膚免受磨擦、碰撞和持續(xù)壓迫，避免造成皮瓣缺血壞死［1］。本組6例患者，均發(fā)生在擴(kuò)張過程的中后期，應(yīng)用抗生素液體進(jìn)行囊內(nèi)反復(fù)沖洗，每日沖洗2次，經(jīng)沖洗3～5天，炎癥消失，1～2周后繼續(xù)注水?dāng)U張。

2.5 局部疼痛的護(hù)理 向囊內(nèi)注射過程中疼痛較明顯，操作時(shí)注入速度緩慢，疼痛可在1小時(shí)內(nèi)消失，如持續(xù)疼痛伴血液循環(huán)不良，表現(xiàn)為擴(kuò)張區(qū)中央部位發(fā)生蒼白，應(yīng)及時(shí)抽出囊內(nèi)液體減壓，并給予適量止痛劑，安撫患者，緩解患者的情緒，可與患者交流，與患者一起聽音樂，分散其注意力，取得患者合作。本組12例患者在注水初期出現(xiàn)疼痛，經(jīng)積極安撫、分散注意力，使注水過程順利進(jìn)行。

2.6 Ⅱ期手術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，良好的血液循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后1～2天最易發(fā)生血運(yùn)障礙，密切觀察皮瓣的顏色、腫脹程度。若腫脹進(jìn)行性加重應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)中放置引流管防止出血及血腫形成，密切觀察引流器是否通暢、負(fù)壓大小、引流液的性狀，術(shù)后限制患者活動(dòng)，以防過度牽拉造成創(chuàng)口裂開，皮瓣壞死。本組7例發(fā)生在Ⅱ期手術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移后，可能由于皮瓣過長(zhǎng)、牽拉，表現(xiàn)為皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)紺，血液回流障礙，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)烤燈照射、擴(kuò)張微循環(huán)等處理，未影響遠(yuǎn)期效果。

〔1〕 閔好，田傳榮，黃成鳳，等.15例皮膚軟組織擴(kuò)張器整復(fù)會(huì)陰部燒傷瘢痕患者的觀察和護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：126-127.

（2011-11-23收稿，2011-12-13修回）