王翠嫻 李 萍 鮑玉成

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)肺外結(jié)核，易致畸形及脊髓神經(jīng)損害，致殘率高［1］，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。我院近年對(duì)45例胸腰椎結(jié)核患者采用一期后路病灶清除，其中27例行植骨融合術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例45例，男 27例，女 18 例，年齡20～68歲，平均44.6歲，病灶累及2個(gè)椎體32例，≥3個(gè)椎體13例，其中 4例竇道形成，5例患者有不同程度的脊髓神經(jīng)功能壓迫癥狀。胸腰椎X片檢查，均存在不同程度的椎旁膿腫、椎體破壞，伴有或不伴有脊柱后凸畸形，有死骨形成?；颊呔谐潭炔坏鹊难巢刻弁床贿m，和（或）下肢放射痛、麻木，伴或不伴有低熱、盜汗、乏力等不適。

1.2 治療方法 45例患者均在全麻下行病灶清除術(shù)，其中27例因骨質(zhì)缺陷致脊柱失穩(wěn)，予以同期后路椎板間植骨（植入骨誘導(dǎo)人工骨）融合術(shù)治療。

1.3 術(shù)后效果 隨訪12～30個(gè)月，45例患者胸、腰背部疼痛癥狀消失或明顯減輕，脊髓神經(jīng)壓迫癥狀有明顯改善或消失，X線示椎旁膿腫消失、無(wú)竇道形成。除復(fù)發(fā)2例外，其他患者植骨塊全部骨性愈合。根據(jù)Bridwell的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，42例獲得Ⅰ級(jí)骨性愈合，3例為Ⅱ級(jí)骨性愈合，愈合時(shí)間5～10個(gè)月，平均7個(gè)月，術(shù)后效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 椎體結(jié)核病程長(zhǎng)，治療時(shí)間久，多數(shù)患者活動(dòng)受限、臥床，對(duì)手術(shù)效果心存疑慮，心理負(fù)擔(dān)加重。加之手術(shù)治療費(fèi)用高，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者精神壓力大，往往出現(xiàn)焦慮情緒，甚至失眠。護(hù)理人員針對(duì)患者的不同心理特點(diǎn)，主動(dòng)與患者溝通，進(jìn)行心里疏導(dǎo)，與醫(yī)生一起向患者交代病情，讓患者了解自身疾病特點(diǎn)、治療方法以及治療效果，使之建立戰(zhàn)勝疾病信心。本組1例20歲年輕女性患者，為大學(xué)在讀學(xué)生，一度不能接受患病事實(shí)，情緒波動(dòng)大，不配合治療，安排年輕護(hù)士與其溝通交流，講述結(jié)核疾病特點(diǎn)，講述成功治愈患者實(shí)例，幫助患者消除焦慮情緒積極面對(duì)疾病，該患者治療效果滿意，最終重返校園繼續(xù)學(xué)業(yè)。

2.1.2 抗結(jié)核藥物的應(yīng)用 術(shù)前遵醫(yī)囑給予雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合抗結(jié)核藥物＞4周。雷米封、利福平必須晨間空腹服用，注意觀察藥物的毒副作用，如有無(wú)發(fā)熱、皮疹、厭油膩、惡心、食欲不振、納差、視力下降、關(guān)節(jié)痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)后立即停藥報(bào)告醫(yī)生，并注意監(jiān)測(cè)肝功能。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 由于結(jié)核病是消耗性疾病，患者往往營(yíng)養(yǎng)狀況較差，合理安排飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、高碳水化合物易消化飲食。又由于長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減少，容易引起腹脹和便秘，所以鼓勵(lì)多攝入高纖維素、易消化的食物。合理搭配、品種多樣，以增進(jìn)食欲。必要時(shí)靜脈輸入新鮮全血、白蛋白糾正貧血以增強(qiáng)患者體質(zhì)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，竇道形成者行碘油造影，確定病變范圍，并予胸腰部支具固定保護(hù)以避免意外骨折，估計(jì)出血量大還應(yīng)備血。指導(dǎo)患者床上進(jìn)食、排便、深呼吸及有效的咳痰方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢肌肉舒縮，各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及正確的翻身方法。同時(shí)預(yù)防腹脹，術(shù)前術(shù)后不食產(chǎn)氣食物及糖類，術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁水。全麻手術(shù)者，術(shù)前晚做腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨導(dǎo)尿并留置尿管。植骨者嚴(yán)格備皮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并與麻醉師及手術(shù)室護(hù)士做好安全核查工作，積極主動(dòng)向麻醉醫(yī)生了解術(shù)中生命體征變化，并將患者平托至病床上，保持脊柱平穩(wěn)，測(cè)量并記錄生命體征?；颊咝g(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢和防止誤吸并注意觀察呼吸情況。患者即將清醒時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，此時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止躁動(dòng)引起植骨塊脫落。術(shù)后平臥4～6 h；全麻清醒后，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，即可進(jìn)流質(zhì)飲食，腰麻于術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食。

2.2.2 傷口及引流管的觀察 注意觀察傷口滲血情況，滲血較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后傷口引流管接引流袋，并妥善固定，保持引流通暢，防止引流管屈曲和受壓。每15～20 min自內(nèi)向外擠壓引流管，防止血塊堵塞。觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，術(shù)后拔管時(shí)間則根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后引流量的多少?zèng)Q定。

2.2.3 繼續(xù)抗結(jié)核治療 繼續(xù)服用抗結(jié)核藥12～18個(gè)月，并定期檢查肝腎功能、血常規(guī)。囑患者不可隨意更換藥物或減少藥物劑量。在做好患者健康教育基礎(chǔ)上，重視家屬的健康教育工作，以得到家屬的配合。使用氨基糖甙類藥過(guò)程中如出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力異常應(yīng)立即停藥，定期作聽(tīng)力監(jiān)測(cè)；同時(shí)警惕肝功能受損及多發(fā)性神經(jīng)炎的發(fā)生。

2.2.4 疼痛護(hù)理 疼痛是患者術(shù)后最主要、最痛苦的不良反應(yīng)，是其對(duì)手術(shù)有顧慮的主要原因之一，本組45例均采用麻醉止痛泵，使患者術(shù)后處于無(wú)痛和微痛狀態(tài)。

2.2.5 雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的觀察 術(shù)后72 h內(nèi)，密切觀察患者雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌張力及腱反射等情況，牽拉尿管檢查膀胱的感覺(jué)并做好記錄。同術(shù)前比較如有異常時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。因?yàn)槿魏渭怪饪剖中g(shù)都有可能意外地?fù)p傷相應(yīng)部分的脊髓，造成雙下肢及膀胱運(yùn)動(dòng)的不同障礙，因此檢查雙下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)變化狀況是一項(xiàng)十分重要的工作。

2.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防 患者術(shù)后需要絕對(duì)臥床，加之傷口疼痛，更換體位次數(shù)減少，容易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。保持床單位整潔，鼓勵(lì)并協(xié)助患者1～2 h翻身、拍背1次，防止壓瘡。翻身時(shí)要整體翻身，動(dòng)作要穩(wěn)而輕，保持脊柱水平位，軀體上下一致，切勿扭轉(zhuǎn)，防止脊柱變形、脊髓受損。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作，增加肺通氣量，有利于肺擴(kuò)張，排除肺及氣管內(nèi)分泌物，痰多者可予霧化吸入，每天2次。鼓勵(lì)患者多飲水，每天2 000～3 000 mL，定時(shí)開(kāi)放尿管，每天擦洗尿道口2次，保持尿道口清潔，每天更換尿袋1次，注意觀察尿液的性狀及量，如尿液混濁、有沉淀、膿塊等，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)檢查處理。

3 小結(jié)

脊柱結(jié)核破壞椎體，形成膿腫，導(dǎo)致后凸畸形并壓迫脊髓。脊柱結(jié)核外科治療的目的就是充分切除病灶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎體間高度，矯治后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)的成功與否除與手術(shù)技巧緊密相關(guān)外，系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理也至關(guān)重要。術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)后的病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥以及指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉等，能使患者消除思想顧慮，增強(qiáng)治療疾病的信心，積極地配合治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)。

〔1〕 任怡，房曉慧，鮑玉成.胸腰段脊柱結(jié)核前路病灶清除手術(shù)的護(hù)理配合［J］.天津護(hù)理，2009，17（6）：325

（2011-12-08收稿，2012-03-21修回）