彭 穎

（天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

兒童腫瘤患者PICC相關(guān)接觸性皮炎的護(hù)理

彭 穎

（天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

PICC；接觸性皮炎；患兒；護(hù)理

對(duì)于接受化療的腫瘤患兒，早期應(yīng)用外周中心靜脈置管（PICC）能提高化療的安全性［1］。但由于腫瘤患兒特殊的生理、心理特點(diǎn)及化療期間的毒副反應(yīng)，直接導(dǎo)致患兒體內(nèi)免疫防御系統(tǒng)異常。季節(jié)、患兒心理因素、化療的骨髓抑制，患兒高敏體質(zhì)的形成等諸多內(nèi)、外源因素讓臨床上發(fā)生PICC相關(guān)的接觸性皮炎的患兒屢見(jiàn)不鮮［2，3］。 自2007年3月至2010年1月我病房對(duì)化療期間發(fā)生不同程度PICC相關(guān)接觸性皮炎的腫瘤患兒給予針對(duì)性護(hù)理，取得良好的效果。

1 臨床資料

PICC相關(guān)接觸性皮炎腫瘤患兒11例，男4例，女7例，年齡5個(gè)月～14歲。其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤4例，肝母細(xì)胞瘤2例，淋巴瘤3例，腎母細(xì)胞瘤2例?；純哼M(jìn)行周期性的化療住院120～180天，平均（143±28.8）天。臨床采用三向瓣膜PICC導(dǎo)管，11例患兒導(dǎo)管型號(hào)據(jù)血管的情況選擇管徑3F或4F導(dǎo)管。其中5例經(jīng)貴要靜脈、5例經(jīng)肘正中靜脈、1例經(jīng)頭靜脈穿刺將PICC導(dǎo)管頭部置入上腔靜脈的下1/3靠近上腔靜脈與右心房處；穿刺后常規(guī)選擇透明貼膜妥善固定；胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置范圍為T5～T7；建立PICC維護(hù)表定期記錄導(dǎo)管使用及換藥。11例患兒在PICC留置平均（15±13.6）天后，在PICC置管周圍及固定區(qū)域發(fā)生不同程度的接觸性皮炎。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估皮損情況 對(duì)PICC置管處及固定區(qū)域發(fā)生接觸性皮炎的腫瘤患兒，依據(jù)皮炎的相關(guān)資料對(duì)局部皮膚的情況進(jìn)行皮損評(píng)分，依據(jù)積分進(jìn)行逐項(xiàng)的計(jì)算整合。11例患兒中2例皮損評(píng)分為6分，表現(xiàn)為皮損局部輕度瘙癢紅斑為主伴有或者不伴有少量的丘疹，患兒可以耐受。8例皮損評(píng)分在7～14分，患兒搔抓和哭鬧夜不能寐，局部癥狀嚴(yán)重滲出較多。1例患兒皮損為15分，皮損嚴(yán)重患兒難以耐受伴有全身癥狀體溫升高至39℃。

2.2 根據(jù)評(píng)分對(duì)接觸性皮炎給予針對(duì)性的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 向家屬及患兒介紹目前皮損的情況以及所采取的換藥方法和重要性，提高患兒及家屬的警惕和重視。做好換藥前的溝通，取得患兒配合，允許其攜帶喜愛(ài)的玩具，避免換藥過(guò)程中因?yàn)榭謶衷陝?dòng)或搔抓而造成脫管。建立人性化的換藥室環(huán)境，將換藥室的墻壁布置為兒童喜愛(ài)的卡通畫面，減少患兒的恐懼心理分散注意力，激勵(lì)患兒勇敢堅(jiān)強(qiáng)。11例患兒中無(wú)一例因自主活動(dòng)搔抓而造成PICC導(dǎo)管脫出。

2.2.2 物品及環(huán)境的準(zhǔn)備 根據(jù)評(píng)估情況選擇用物及所需藥物，換藥前應(yīng)做好換藥室內(nèi)的衛(wèi)生及消毒工作。協(xié)助患兒及家屬避開(kāi)PICC固定區(qū)域，進(jìn)行肢體皮膚局部的清潔。常規(guī)準(zhǔn)備中央靜脈導(dǎo)管換藥包。

2.2.3 換藥護(hù)理

2.2.3.1 皮損評(píng)分≤6分的患兒 使用75%酒精清潔透明敷貼固定區(qū)域以外皮膚的污漬，清潔時(shí)應(yīng)用力均勻。對(duì)污漬較多的患兒采取局部清洗法，防止增加局部皮膚的損壞。輕輕揭去貼膜，如有粘貼太牢的用沾有生理鹽水的棉簽由下而上邊濕潤(rùn)邊揭，以平移拉伸法揭開(kāi)貼膜，以免受損表皮撕脫。保護(hù)局部受損的皮膚用棉簽沾取0.9%氯化鈉進(jìn)行皮炎局部的皮膚清潔。選用0.5%碘伏以順時(shí)針逆時(shí)針的方法消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚各3遍。碘伏為碘與表面活性劑的不定型絡(luò)合物，能保持較長(zhǎng)時(shí)間殺菌作用，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激，治療皮炎療效顯著。待干燥用2塊無(wú)菌小紗布?jí)|在導(dǎo)管與皮膚之間，用無(wú)菌脫敏膠布固定導(dǎo)管，而后用3M傷口敷料粘貼固定，將外露導(dǎo)管用絲帶粘膏交叉固定；48 h更換1次。如患兒活動(dòng)劇烈出汗液較多及時(shí)更換。

2.2.3.2 皮損評(píng)分為7-14分的患兒 本組8例患兒，同上述方法清潔皮膚、去除敷貼、消毒皮膚待干后，囑患兒伸直肘部，在距離穿刺點(diǎn)2～3 cm處向外周均勻涂抹派瑞松，派瑞松霜的有效成分為硝酸益康唑和曲安耐德，兩種藥物成份的濃度比為10∶1，起到極好的協(xié)同抗炎、抗細(xì)菌、抗真菌的三重作用［4］。涂藥時(shí)避開(kāi)穿刺點(diǎn)防止穿刺點(diǎn)軟化。過(guò)30 s待涂抹的藥物干燥后，盡量選擇完好的皮膚，在皮膚與導(dǎo)管之間墊以無(wú)菌方法剪好的紗布，將導(dǎo)管放置呈“S”型采用脫敏膠布固定，采用3M傷口敷料粘貼，以穿刺點(diǎn)為中心，輕按吸收墊四周，該敷料具有較強(qiáng)的吸附功能，保證了藥效的維持，同時(shí)還可以吸收局部的滲出，保證局部清潔干燥。外露導(dǎo)管應(yīng)固定在敷貼邊緣，盡量減少與皮膚接觸。每天換藥1次，一旦出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、敷貼受潮或松動(dòng)，及時(shí)換藥或作相應(yīng)處理。由于3M傷口敷料容易受潮浸濕，外面使用可松緊適宜的彈力繃帶加強(qiáng)固定。

2.2.3.3 皮損評(píng)分≥15分的患兒 1例患兒評(píng)分為15分， 由于患兒突發(fā)接觸性皮炎，皮損迅速加重，伴發(fā)全身癥狀被迫拔管，拔除導(dǎo)管后局部水皰融合滲出較多，加強(qiáng)局部及全身癥狀的觀察，采用派瑞松避開(kāi)針眼局部外涂，每天換藥，應(yīng)用3M傷口敷料加以固定，根據(jù)滲出情況及時(shí)更換敷料。留取導(dǎo)管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)未出現(xiàn)細(xì)菌。

2.2.4 換藥后的護(hù)理

2.2.4.1 血常規(guī)的監(jiān)測(cè) 11例患兒均處于化療期，每3天檢測(cè)血常規(guī)，密切關(guān)注患兒白細(xì)胞、紅色素、血小板等具體數(shù)值，當(dāng)患兒白細(xì)胞低于4.0×109/L時(shí)遵囑及時(shí)給以升血藥物。警惕導(dǎo)管相關(guān)感染因素的發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)體溫變化，其中1例皮炎積分15分的患兒在拔除導(dǎo)管前體溫高于39℃，及時(shí)抽取血培養(yǎng)，遵囑給予抗炎治療，拔除PICC導(dǎo)管。預(yù)防全身感染給予保護(hù)性的隔離。其余患兒體溫監(jiān)測(cè)均趨于37.3℃以下。

2.2.4.2 評(píng)估接觸性皮炎的情況 觀察治療前后皮損面積減少情況，根據(jù)恢復(fù)的情況給以評(píng)分。嚴(yán)格記錄每次換藥及局部用藥的情況。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，密切觀察確保動(dòng)態(tài)地觀察皮膚治療護(hù)理的情況。

2.2.4.3 健康教育 教育方法采取多種形式如口頭講解、列舉臨床病例等對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)患兒和家屬信心。由于患兒自身抵抗力低下化療后易發(fā)感染，指導(dǎo)患兒及家屬要注意個(gè)人及患兒的衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。指導(dǎo)家屬觀察PICC局部情況。沐浴后或者敷料受潮后應(yīng)及時(shí)更換。

3 小結(jié)

PICC使用期間，重視導(dǎo)管外露及固定區(qū)域皮膚黏膜的評(píng)估，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，本組2例皮損評(píng)分為6分患兒2天內(nèi)瘙癢、紅斑、丘疹癥狀完全消失，8例皮損評(píng)分7～14分的患兒，第3天瘙癢完全消失，6～8天后紅斑、丘疹完全消退。1例皮損評(píng)為15分的患兒由于接觸性皮炎短期急性發(fā)作并伴有體溫升高至39℃癥狀被迫在治療的半途拔管，皮損局部經(jīng)拔管后8天痊愈。

〔1〕 柏興華，蘇蘭若.PICC在腫瘤化療病人的應(yīng)用及護(hù)理現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2008，22（5）：1324-1326

〔2〕 Polderman KH， Girbes ARJ.Central venous catheter use part2：infectious complications［J］.Intensive Care Med，2002，28（1）：18-28

〔3〕 YAP YS，KARAPETISC，LEROSE S.Reducing the risk of peripherally inserted central catheter line complications in the oncology setting［J］.European Journal of Cancer Care，2006，15： 342-347

〔4〕 路雪艷，李鄰峰.派瑞松乳膏在中國(guó)10年臨床研究回顧［J］.臨床皮膚科雜志，2007，36（4）：268-269

（2011-08-04收稿，2012-03-02修回）

中國(guó)分類號(hào) R473.72

B

1006-9143（2012）03-0147-02

彭 穎（1980-）女，主管護(hù)師，本科