王麗麗 林 梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

無創(chuàng)正壓通氣患者的舒適護(hù)理

王麗麗 林 梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

舒適護(hù)理模式；無創(chuàng)正壓通氣

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指通過鼻（面）罩將呼吸機(jī)與患者連接，對(duì)患者實(shí)施正壓通氣的方法。目前已成為治療各種原因引起的呼吸衰竭。舒適護(hù)理模式是臺(tái)灣華古出版機(jī)構(gòu)總裁蕭豐富先生于1998年提出的，又稱“蕭氏雙C護(hù)理模式”。其目的是使人在生理，心理，靈性，社會(huì)上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短，降低其不愉快的程度［1］。近年來，臨床將舒適護(hù)理模式應(yīng)用于無創(chuàng)正壓通氣患者的治療中。本文將其內(nèi)容及方法綜述如下。

1 治療前的護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 由于患者及家屬對(duì)無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)知識(shí)缺乏了解，常常表現(xiàn)出緊張焦慮及質(zhì)疑心理。護(hù)士可將呼吸機(jī)推至患者床旁，現(xiàn)場(chǎng)講解上機(jī)治療的目的，方法，使其直觀地了解無創(chuàng)通氣只是一種呼吸輔助裝置，講解治療時(shí)呼吸的節(jié)律完全由自己控制以消除恐懼心理。對(duì)個(gè)別固執(zhí)，逆反心理者分析其拒絕治療的原因，多加解釋說明，取得配合。同時(shí)向患者講解治療過程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法。如：咳痰緊急摘除面罩的方法，指導(dǎo)患者用鼻呼吸或縮唇呼吸法，利用手勢(shì)表達(dá)信息的方 法 等［2］。

1.2 環(huán)境 盡可能將患者安排在RICU或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。建立舒適的治療環(huán)境，房間安靜整潔，光線適宜，空氣流通，溫度22～25 ℃，濕度 50%～60%［3］，并做好呼吸機(jī)的安裝檢測(cè)工作，濕化罐加無菌蒸餾水至MAX水位線下在開始治療前打開開關(guān)提前加熱，溫度調(diào)至32～35℃。

1.3 面罩護(hù)理 根據(jù)患者的臉型選擇合適的鼻（面）罩，如：瑞斯曼夢(mèng)幻口鼻罩分1-5個(gè)型號(hào)，可有效增加口鼻罩內(nèi)流通空間，避免對(duì)患者鼻梁的壓迫。其組織相容性及密閉程度好并帶有spacer調(diào)節(jié)功能，使患者佩戴舒適。面罩上連接氧氣并讓患者自己試戴，暫時(shí)不固定頭帶，讓患者對(duì)面罩有一個(gè)適應(yīng)過程［4］，頭帶固定應(yīng)松緊適宜，可以伸進(jìn)一個(gè)手指為宜。女性患者應(yīng)將頭發(fā)理順防止?fàn)砍对斐刹贿m［5］。

1.4 體位護(hù)理 協(xié)助患者取半臥位或平臥位，使用低枕（一個(gè)拳頭的高度），注意使頭、頸、肩在同一平面上。頭稍后仰，保持呼吸道通暢。半臥位時(shí)雙下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟墊增加舒適度。選擇餐前或餐后1 h開始治療，防止食道返流引起誤吸［6］。

1.5 咳痰護(hù)理 上機(jī)治療前充分清理氣道，保證治療效果。指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背咳痰，給予沐舒坦霧化吸入化痰治療，必要時(shí)給予吸痰或床旁氣道清理術(shù)，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，負(fù)壓不宜過大，以免增加不適［7］。

2 治療中的護(hù)理

2.1 調(diào)節(jié)壓力 根據(jù)患者的血?dú)夥治鰪倪m合其病情的最低壓力起步，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律呼吸，跟隨護(hù)士口令做“吸－呼“動(dòng)作與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步。當(dāng)患者耐受后再逐漸上調(diào)至理想治療壓力。上調(diào)壓力時(shí)觀察患者的反應(yīng)每次只增加1 cmH2O，避免調(diào)壓過快引起不適或患者出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥［8］。出現(xiàn)嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗時(shí)認(rèn)真查找原因，檢查有無氣道分泌物，導(dǎo)管扭曲或其他原因，及時(shí)對(duì)癥處理，保證治療順利進(jìn)行［9］。

2.2 監(jiān)測(cè)病情 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察其缺氧、氣急、煩躁、呼吸困難是否改善。觀察患者的面部表情并了解其生理需求，有預(yù)見性地解決患者的需要，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任，更好地配合治療。患者入睡后觀察其有無張口呼吸，對(duì)于嚴(yán)重的張口呼吸可使用下頜吊帶約束并加強(qiáng)夜間巡視。由于呼吸機(jī)治療干擾了患者的睡眠習(xí)慣，患者因缺少睡眠可引起遲鈍，煩躁，易怒等不良情緒［10］。夜班護(hù)士可將呼吸機(jī)及各種儀器報(bào)警音調(diào)至最低，保證病室安靜，使用地?zé)?，必要時(shí)遵醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)靜治療。

2.3 合理安排治療時(shí)間 患者適應(yīng)無創(chuàng)通氣治療后，與患者商議制定舒適合理的治療方案：需要持續(xù)治療的重癥患者每隔2 h摘機(jī)休息1次，餐后1 h再進(jìn)行治療。夜間每隔4 h休息1次。病情逐漸緩解后可根據(jù)患者睡眠習(xí)慣安排治療。以某肺心病患者為例： 上午 2 h 9：00－11：00； 下午 2 h 13：00－15：00； 晚上 4 h 22：00－2：00 或 12：00－4：00。根據(jù)患者反饋隨時(shí)調(diào)整治療時(shí)間達(dá)到患者滿意［11］。

3 治療后的護(hù)理

3.1 摘機(jī)后的生活護(hù)理 摘機(jī)后根據(jù)病情繼續(xù)給予其雙鼻導(dǎo)管吸氧，保證氧療的持續(xù)性。協(xié)助患者坐起或翻身，拍背咳痰，鼓勵(lì)患者有效咳嗽。協(xié)助患者飲水緩解口腔干燥，觀察患者意識(shí)及生命體征變化，顏面及球結(jié)膜水腫緩解程度，有無面罩壓瘡等。用質(zhì)地柔軟的濕紙巾清潔面部并詢問其感受及不良反應(yīng)，如有無面罩漏氣引起的結(jié)膜發(fā)紅、頭疼等及時(shí)調(diào)整頭帶松緊及spacer的角度以減少漏氣量［12］。

3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 氣道干燥 在準(zhǔn)備帶機(jī)治療前30min打開加濕器提前加熱保證濕化的溫度全程達(dá)標(biāo)，及時(shí)添加無菌蒸餾水防止燒干。間斷停機(jī)休息，協(xié)助飲水，增加口腔護(hù)理，清除口腔分泌物，保持口腔清潔濕潤?？诖酵渴炗头乐垢闪眩?3］。

3.2.2 鼻部不適 由于呼吸機(jī)氣流刺激黏膜充血水腫所致。對(duì)于鼻腔干燥患者帶機(jī)前后涂抹復(fù)方薄荷油，鼻堵患者睡前滴麻黃堿，如出現(xiàn)過敏性鼻炎可遵醫(yī)囑給予激素滴鼻治療。根據(jù)病情控制帶機(jī)時(shí)間＜2 h以減少氣流刺激。

3.2.3 結(jié)膜炎 與面罩上方漏氣刺激眼部。治療開始時(shí)需根據(jù)患者臉型結(jié)構(gòu)調(diào)整面罩大小，位置及松緊度。治療開始時(shí)觀察面罩上方有無漏氣并及時(shí)處理。如患者已發(fā)生結(jié)膜紅腫，發(fā)癢等不適應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗組胺眼藥水或抗生素眼藥水滴眼治療。

3.2.4 痰液粘稠 增加霧化吸入的次數(shù)，拍背協(xié)助排痰，保證飲水量2 000mL/d（水腫除外），根據(jù)病情增加沐舒坦靜脈劑量或乙酰半胱胺口服［14］。

3.2.5 腹脹 停機(jī)后協(xié)助患者增加體位變換，按摩腹部，用大拇指按壓合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，通過打嗝排氣有效緩解腹脹。盡量喝溫水，減少產(chǎn)氣食物的攝入如：紅薯、土豆、碳酸飲料及含糖量高的食品等。根據(jù)病情口服嗎丁林增加胃動(dòng)力，必要時(shí)給予留置胃管行胃腸減壓或肛管排氣治療。

3.2.6 壓瘡 間斷停機(jī)緩解面罩對(duì)顏面皮膚的壓迫。治療前在鼻翼、雙側(cè)顴骨及下頜處貼康惠爾治療貼預(yù)防，治療貼大小適中，與受壓部位大小相合。及時(shí)評(píng)估治療貼固定情況，如治療貼發(fā)白或起鼓應(yīng)及時(shí)給予更換，更換時(shí)采用“0度角下拉法”防止撕破皮膚。對(duì)于持續(xù)上機(jī)治療的患者還應(yīng)根據(jù)以上方法做好預(yù)防頭帶固定時(shí)間過長(zhǎng)引起的后頸部及耳廓壓瘡［15］。

3.2.7 活動(dòng)耐力下降 患者由于呼吸機(jī)治療臥床，其肌力減退，因此對(duì)于重癥患者加強(qiáng)床上被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。如協(xié)助翻身，坐起，協(xié)助下肢活動(dòng)等，病情允許時(shí)盡早協(xié)助患者下床活動(dòng)。根據(jù)病情及體力逐漸增加活動(dòng)量，從坐，站，扶走到走等。鍛煉時(shí)密切觀察患者反應(yīng)，以患者自覺稍累而無呼吸困難，心率較安靜時(shí)增加＜20次/分，呼吸增加＜5次/分為宜［16］。防止出現(xiàn)呼衰，心衰等不良反應(yīng)。

3.3 飲食護(hù)理 患者由于病情較重多數(shù)不能進(jìn)食或進(jìn)食較少，而患者處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌肋間肌在蛋白質(zhì)，熱量營養(yǎng)不良時(shí)被分解代謝消耗使呼吸功能降低。另外，正壓通氣對(duì)胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良。所以，早期遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量維持足夠營養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞［17］。待病情緩解或間歇停機(jī)時(shí)給予高蛋白，高維生素，高脂肪低糖易消化的食物。尿少，水腫者限制水和鈉鹽的攝入。

3.4 撤機(jī)的護(hù)理 撤機(jī)前耐心進(jìn)行解釋，指導(dǎo)縮唇呼吸，腹式呼吸鍛煉以增強(qiáng)肺泡通氣量，鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽排痰［18］。合理減少戴機(jī)時(shí)間，從減少上午戴機(jī)開始保留午睡時(shí)的治療，到完全停止白天戴機(jī)保留夜間，從減少夜間治療到完全撤機(jī)。每天減少1 h，撤機(jī)過程中密切觀察患者病情，如意識(shí)、生命體征、血?dú)獾?，根?jù)病情正確給予氧療，防止出現(xiàn)呼吸肌疲勞而使病情反復(fù)。

3.5 出院指導(dǎo) 慢性呼吸功能不全的患者出院后需要序貫治療而在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下購買無創(chuàng)呼吸機(jī)，除了對(duì)其進(jìn)行常規(guī)病情指導(dǎo)外，還應(yīng)增加無創(chuàng)通氣相關(guān)知識(shí)宣教［19］。詳細(xì)講解其舒適護(hù)理的內(nèi)容，告知科室電話，建立由主治醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，廠家組成的綠色通道，方便患者及家屬。

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（2011-08-30收稿，2012-02-20修回）

中國分類號(hào) R473.5

B

1006-9143（2012）03-0198-03

王麗麗（1971-），女，主管護(hù)師，本科