李淑娟

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)，是在全麻、食道超聲心動圖（TEE）引導(dǎo)下，經(jīng)胸骨下端約2～3 cm正中切口，暴露右室表面，直視下行右心室穿刺，建立輸送軌道，直接將封堵器安置在室缺部位，關(guān)閉VSD?，F(xiàn)就1例經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的護(hù)理介紹如下。

1 病例簡介

患者女性，37歲，身高160 cm，體重91 kg，初中文化。主訴自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動后憋喘1年來院就醫(yī)。入院診斷為先天性心臟病—VSD，超聲心動提示：膜周部VSD 8～10 mm，左向右分流。完善術(shù)前檢查后，于2010年3月18日在全麻下行經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)。手術(shù)全程130 min，呼吸機(jī)輔助150 min后患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，入監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)50 min后轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗炎、抗凝、激素治療，持續(xù)心電監(jiān)測24 h顯示為竇性心律，每日描記全導(dǎo)心電圖均為竇性心律，術(shù)后第3日復(fù)查超聲心動回報：VSD封堵術(shù)后，封堵傘位置正常、室間隔連續(xù)、各瓣膜開放正常，胸部X光檢查正常。術(shù)后第4日出院。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 患者長年患病，對自己的病情比較了解，但文化水平不高，獲取的醫(yī)療信息有限，既希望盡早解除病痛，又擔(dān)心傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷和手術(shù)遺留較大瘢痕；即希望接受微創(chuàng)封堵這一新術(shù)式，又為不能行介入封堵術(shù)而遺憾，另外對新術(shù)式有恐懼心理和緊張情緒，對新術(shù)式效果存有疑慮。通過耐心講解微創(chuàng)封堵術(shù)與介入封堵術(shù)的適應(yīng)癥和安全性，比較傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)封堵術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，使患者消除了思想顧慮選擇行微創(chuàng)封堵術(shù)；通過文字、圖片、病例介紹等方式，介紹手術(shù)前后注意點(diǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防方法，解釋麻醉、手術(shù)過程及麻醉蘇醒期可能出現(xiàn)的不適等，使患者積極配合治療和護(hù)理，并對手術(shù)充滿信心。

2.1.2 重視評估 護(hù)理人員通過與醫(yī)生溝通、查閱病例、參與術(shù)前討論等方式，詳細(xì)了解患者室缺部位解剖類型、術(shù)前心律失常情況等，這對術(shù)后預(yù)測或及早發(fā)現(xiàn)心律失常，特別是Ⅲ度AVB的發(fā)生有積極的意義。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后監(jiān)測 拔除氣管插管后仍特別注意觀察患者的神志及呼吸情況。本例患者回病房后神清、嗜睡，呼吸16～20次/分，幅度表淺，出現(xiàn)舌后墜，立即去枕平臥，肩下墊枕，2 h后患者完全清醒，呼吸平穩(wěn)20～26次/分，撤除肩下枕。術(shù)后4 h飲水，術(shù)后6 h進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后1日改為普食。

2.2.2 保持安靜 術(shù)后早期保持環(huán)境的安靜，避免患者劇烈咳嗽、疼痛刺激、躁動等。本例患者術(shù)后5 h因引流管的疼痛刺激，出現(xiàn)煩躁，經(jīng)心理護(hù)理不能緩解，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，患者處于安靜狀態(tài)，24 h后拔除引流管撤除鎮(zhèn)痛泵，患者未再主訴疼痛、不適。

2.2.3 心電監(jiān)測 心臟傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥，可能與導(dǎo)絲或輸送器穿過室間隔時或封堵器夾在VSD處對缺損周圍組織擠壓導(dǎo)致周圍組織炎性滲出、水腫，影響傳導(dǎo)束所致。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電示波，觀察心率、心律、血壓變化，正確識別各種心律失常，確保連續(xù)心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量，每日描記全導(dǎo)心電圖，出現(xiàn)心律失常及時通知醫(yī)生。該患者術(shù)后早期未發(fā)現(xiàn)異常心律。應(yīng)用異丙腎上腺素時注意劑量準(zhǔn)確，維持速度恒定，采用微量注射泵給藥，根據(jù)心率變化調(diào)整注射泵速度，維持心率在正常范圍，注重用藥及停藥后心電監(jiān)測。該病例靜脈泵入異丙腎上腺素液2 mg/50 mL，速度2～0.1 mL/h，心率維持在 52～70次/分，20 h后停用異丙腎上腺素液，停藥4 h后心率32次/分，繼續(xù)泵入異丙腎上腺素液 2 mg/50 mL，速度 2～0.2 mL/h，心率維持在56～81次/分，再次用藥21 h后停用異丙腎上腺素液。以后持續(xù)心電監(jiān)測3天，維持心率在62～85次/分。12導(dǎo)全息動態(tài)心電圖提示：竇性心律，最慢心率56次/分，最快心率95次/分，平均心率65次/分。

2.2.4 溶血的觀察 一般認(rèn)為溶血與殘余分流有關(guān)，封堵器位置不正，通過封堵器的血流流速越快，越易發(fā)生機(jī)械性溶血。因此術(shù)后注意觀察患者尿液顏色及尿量，本病例未發(fā)生溶血反應(yīng)。

2.2.5 抗凝藥物應(yīng)用 血栓栓塞是室缺封堵術(shù)后并發(fā)癥之一，因此術(shù)后需抗凝治療，術(shù)后當(dāng)日給予肝素鈣2 000單位靜滴，Q6 h，術(shù)后1日改為口服阿司匹林100 mg，Qd，持續(xù)服用3個月，目的是抑制血小板聚集。服藥時注意密切觀察皮膚表面、牙齦、口腔黏膜有無岀血現(xiàn)象。本病例未出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.6 出院指導(dǎo) 告知患者遵醫(yī)囑持續(xù)服藥及按時服藥的必要性。指導(dǎo)患者服用阿司匹林宜在飯后用溫水送服，不可空腹服用；因該藥為腸溶片，必須整片吞服；少服或忘服阿司匹林，下次服藥時不要服用雙倍劑量，而應(yīng)繼續(xù)按醫(yī)生的處方服用。服藥期間出現(xiàn)胃腸不適或有出血傾向，應(yīng)立即停藥并通知醫(yī)生，以便醫(yī)生能判斷藥物不良反應(yīng)的程度并采取必要的措施。

出院后 1周、兩周復(fù)查心電圖，術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查心臟超聲心動、心電圖，以觀察心臟封堵器位置、心臟形態(tài)有無變化等。

告知常出現(xiàn)胸悶、心悸、暈厥、黑蒙等或心率低于60次/分，應(yīng)及時就診。

適量增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，適當(dāng)參加戶外活動，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。注意根據(jù)天氣變化增減衣物。避免核磁共振成像檢查半年內(nèi)避免劇烈咳嗽及劇烈運(yùn)動、避免用力拍擊患者背部。

3 小結(jié)

經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)適應(yīng)癥廣、治療效果確切，護(hù)理人員應(yīng)熟悉可能發(fā)生的并發(fā)癥，根據(jù)術(shù)中情況和手術(shù)特點(diǎn)密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的對癥處理，可減輕患者痛苦，提高術(shù)后并發(fā)癥治愈率，確?；颊呱踩?。

（2011-08-16收稿，2012-02-28修回）