穆懷穎

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

主動脈夾層動脈瘤是指動脈腔內血流從主動脈內膜撕裂破口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈近遠側方向發(fā)展，形成主動脈管壁的分離狀態(tài)〔1〕。是一種發(fā)病突然、病死率極高的疾病。血管腔內覆膜支架植入術創(chuàng)傷小，手術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，近年已廣泛應用于Stanford B型〔2〕主動脈夾層的治療。我院自2002年開展血管腔內覆膜支架術治療Stanford B型主動脈夾層，取得了較好的中期療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組血管腔內覆膜支架植入治療Stanford B型主動脈夾層患者107例，急性13例，慢性94例。其中男性87例，女性20例，平均年齡（54±10）歲。大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性胸背部劇烈撕裂痛，陣發(fā)性加重。79例患者有高血壓病史。所有患者均經(jīng)CT檢查與術中造影提示主動脈夾層形成，96例患者破口位于弓降部，其中52例破口累及左鎖骨下動脈開口，假腔內有血流。左側壁層胸膜下血腫27例，左胸腔內積液42例。

1.2 材料的選擇 支架均為鎳鈦記憶合金Z型支架，外覆滌綸人造血管。根據(jù)預期支架錨定部位直徑，破口部位、長度選擇支架。一般情況下，支架直徑大于主動脈直徑10%～15%，長度大于破口邊緣20～30 mm。本組病例選取的支架近心段直徑32～42 mm，遠心端直徑 30～34 mm,長度 75～120 mm。

1.3 手術操作 手術均在導管室X線透視監(jiān)測下進行。經(jīng)左肱動脈插入豬尾導管行主動脈造影，確認病變類型，病變范圍，錨定部位位置和直徑，破口位置，并做必要標記。0.8 mg/kg全身肝素化，ACT在250～300 s。暴露一側股動脈，通常選右側，在基礎加局麻下(其中4例術中改為全麻)，經(jīng)股動脈將導絲逆行送入升主動脈。造影有夾層存在時，必須確認導絲位于真腔。在透視下，利用經(jīng)左鎖骨下動脈至升主動脈中的豬尾管定位，交換超硬導絲，將支架送放器循導絲送至病變部位，精確定位，藥物控制血壓，收縮壓低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，將覆膜支架緩慢釋放。再行升主動脈造影確定手術效果。如支架出現(xiàn)成角，應借助球囊導管稍微調整支架。頭臂血管血流正常時，常規(guī)縫合切口。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 做好術前指導。根據(jù)患者的文化層次采取不同的宣教形式，對患者反復進行疾病知識宣教，向其講解手術目的、意義、手術大致過程；術中、術后注意事項，使患者產(chǎn)生安全感，積極配合手術。對27例較高文化層次的患者，滿足他們的自尊心理，請患者關系密切的同事同學給予心理疏導，但應控制探視人數(shù)，以免加重其心理負擔，同他們交流語言簡練、確切，加強保護性醫(yī)療制度。對80例低文化層次患者，注意平等公平，不冷淡或訓斥，交談時用通俗易懂及開放性語言，使患者放松緊張情緒。

2.1.2 充分鎮(zhèn)靜和止痛?；颊咭詣×姨弁礊橹饕憩F(xiàn),疼痛可使患者焦慮或恐懼，導致血壓升高，使夾層范圍擴展引起疼痛加劇和病情加重產(chǎn)生惡性循環(huán)，嚴重時導致夾層破裂出血。因此控制疼痛是降低夾層破裂出血危險的關鍵。遵醫(yī)囑給予安定鎮(zhèn)靜，肌肉注射杜冷丁止痛,使患者處于安靜狀態(tài)，維持心率、血壓穩(wěn)定。如發(fā)現(xiàn)疼痛加劇或范圍擴大立即通知醫(yī)生檢查處理。持續(xù)低流量吸氧3 L/min，監(jiān)測血氧飽和度在96%～99%。

2.1.3 嚴密監(jiān)測及控制血壓?；颊呷朐汉罅⒓从璩掷m(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率和左右上肢血壓變化。94例患者均有高血壓病史，因此入院后應用硝普鈉、倍他樂克、拜新同等藥物使血壓維持在95～110/60～85 mmHg。

2.1.4 行雙側腹股溝、會陰部備皮。常規(guī)做抗生素皮試、合血，術前4 h禁食、水。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密觀察病情，因手術需切開股動脈，麻醉方式為基礎麻醉加局麻，麻醉醫(yī)師及巡回護士隨時觀察患者疼痛情況、神志、生命體征、心電及血壓變化，血壓有變化時及時報告術者。本組107例患者均未出現(xiàn)麻醉意外。

2.2.2 支架輸送至破口處須配合術者控制性降壓，使收縮壓降至100 mmHg以下，再釋放覆膜支架，此時應密切觀察患者的面色、心率、血壓等變化，如有異常，迅速給予處理。本組11例患者術中收縮壓降至40～60 mmHg,及時應用升壓藥使維持循環(huán)穩(wěn)定。

2.3 術后護理

2.3.1 術后入ICU嚴密監(jiān)測血壓、心電、尿量及疼痛變化，15～30 min巡視并記錄1次，繼續(xù)控制血壓在90～100/60～70 mmHg。本組12例患者術后第2天主訴胸背部疼痛，考慮與支架擴張主動脈有關，給予對癥處理后疼痛逐漸緩解。

2.3.2 術后穿刺側肢體平伸制動6～8 h，48 h后床上輕微活動，72 h后可酌情下床活動。臥床期間定時給患者按摩受壓皮膚、翻身，并協(xié)助加強肢體功能鍛煉。

2.3.3 患者術后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，系假腔血腫機化吸收引起。術后應監(jiān)測體溫，常規(guī)應用抗生素5～7天，限制家屬探視。本組患者未出現(xiàn)感染。

2.3.4 觀察橈動脈和足背動脈搏動情況，觀察肢體末梢顏色、溫度、濕度、感覺等，以判斷有無下肢血栓形成和神經(jīng)損傷，觀察切口局部有無血腫、出血、滲血等。穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫止血6 h。

2.3.5 保證患者安全，對11例有煩躁的患者選用約束帶，正確使用床擋。

3 出院指導

患者出院前教會患者自測心率、脈搏、血壓，并定期測量血壓。 囑其出院后堅持服用降壓藥物，不擅自調整藥量，有效控制血壓，堅持按醫(yī)囑服用抗凝藥物3～6個月并指導進行有無出血傾向的觀察。食低鹽清淡飲食，易消化、富含營養(yǎng)，少食多餐；保持大便通暢，戒煙限酒，積極治療呼吸道疾患。囑患者保持良好心態(tài)，避免情緒激動，勞逸結合，術后3周內避免劇烈活動和重體力勞動。術后1、3、6、12個月定期復查，以后視情況而定。

4 小結

本組支架周圍假腔閉合率達到94.7%。置入支架后擴大真腔，改善分支血管灌注和器官血供障礙。本組患者置入支架后，患者受累器官血供明顯改善。且手術時間短，創(chuàng)傷小，患者支架后恢復快，無需采用深低溫停循環(huán)和主動脈阻斷，從而避免了與深低溫停循環(huán)和體外循環(huán)相關的并發(fā)癥。而作為護理人員要具備較強的專業(yè)能力及敏銳的觀察能力，通過對護理人員專業(yè)培訓，使其熟悉掌握相應的臨床表現(xiàn)、體征、治療與病情觀察，為早期診斷和治療提供重要依據(jù)，以提高患者手術的成功與康復能力及術后生活質量。

〔1〕王琳.急性主動脈夾層死亡原因分析及護理對策［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5（10）:46

〔2〕劉春麗.主動脈夾層患者的護理體會［J］.中國中醫(yī)急癥,2009,18（9）:1544-1545