楊 莉

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

血管內(nèi)置管包括外周靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、動脈內(nèi)置導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管等。這些血管內(nèi)置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營養(yǎng)及血流動力學(xué)監(jiān)測等。但血管內(nèi)置管也會發(fā)生一些并發(fā)癥，如血管受損、血栓形成及感染等。其中以導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的問題最嚴(yán)重，CRBSI可影響患者的治療成效，包括住院時間增多、病死率及醫(yī)療成本增加。所以，有必要采取預(yù)防措施，以減少其發(fā)生、病死率。已有很多研究顯示，CRBSI是可以預(yù)防的〔1〕，本文就如何預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進(jìn)行綜述。

1 導(dǎo)管相關(guān)的感染

1.1 外源性感染因素 多數(shù)感染是由于插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起，培養(yǎng)菌大多數(shù)為葡萄球菌、白色念球菌，外源性細(xì)菌定植是靜脈導(dǎo)管感染的主要原因。某些藥物如抗生素、化療藥、胃腸高營養(yǎng)液、激素的長期反復(fù)使用，也易引發(fā)靜脈炎。此外，長期留置導(dǎo)管者，導(dǎo)管使用頻率高，導(dǎo)管接頭污染的幾率也增高〔2〕。

1.2 內(nèi)源性感染因素 靜脈置管的感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)，即免疫功能越低，感染率越高。年齡較小者（14～20歲）血管管腔相對較成人細(xì)，而導(dǎo)管粗細(xì)未變，所以導(dǎo)管對血管內(nèi)膜損傷刺激較大，發(fā)生靜脈炎的幾率較成人高。局部皮膚過敏引起瘙癢，涂藥、換藥不及時，也可導(dǎo)致感染〔2〕。

2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防

2.1 中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略 研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（Central Line Bundle，CLB）是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI〔3〕。CLB主要包括 5項(xiàng)措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障〔4〕、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的導(dǎo)管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。

2.1.1 手部衛(wèi)生 如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行:接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI。

2.1.2 穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障 最大無菌屏障是指在進(jìn)行置管時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣或戴無菌手套。對患者應(yīng)采用從頭到腳無菌單覆蓋，只暴露出穿刺部位〔4〕。

2.1.3 使用氯已定消毒皮膚 碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但采用2%氯已定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。

2.1.4 選擇最理想的置管位置 穿刺部位的選擇應(yīng)充分考慮置管的安全性和適應(yīng)性，最大限度地避免置管引起的并發(fā)癥。深靜脈穿刺部位的選擇主要考慮穿刺部位的細(xì)菌菌落和易感性置管部位，其感染的危險(xiǎn)性由低到高依次為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈〔5〕，所以最好選擇鎖骨下靜脈置管而不選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管。但也要考慮其他因素，包括無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向等。

2.1.5 每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管 盡可能縮短導(dǎo)管留置時間，導(dǎo)管留置時間是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要危險(xiǎn)因素之一，研究表明，置管＞3 d，發(fā)生感染的危險(xiǎn)率與實(shí)際發(fā)生感染的比例呈非線性關(guān)系〔6〕。因此，根據(jù)靜脈導(dǎo)管使用原則，必要時才使用靜脈導(dǎo)管，每天應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療需要評估靜脈導(dǎo)管使用的必要性，盡可能縮短導(dǎo)管留置時間，及時拔除不必要的導(dǎo)管〔6〕。如果置管時沒有保證無菌操作，則應(yīng)盡快于48 h內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時，不應(yīng)用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管〔7〕。

2.2 其他建議

2.2.1 導(dǎo)管材料的選擇 硅膠類導(dǎo)管光滑，抵抗病原菌的附著能力強(qiáng)，組織相容性好。對血管的刺激小，不易形成血栓〔5〕。但沒有證據(jù)顯示抗生素涂層導(dǎo)管能有效減低CRBSI，若要采用，應(yīng)確保標(biāo)準(zhǔn)的集束干預(yù)策略已經(jīng)實(shí)施，才可選用。

2.2.2 敷料選擇及更換 在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7 d更換1次。紗布敷料應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料。由于敷貼與插管部位皮膚緊密接觸，所以它是局部細(xì)菌生長和導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素。置管后的第1個24 h，局部換藥1次，以后每周更換 1～2 次〔6，7〕。 如有出血、潮濕、污染應(yīng)隨時更換，更換敷貼時注意自下而上的揭去原貼膜，嚴(yán)格無菌操作。

2.2.3 導(dǎo)管固定 置管后導(dǎo)管的固定很重要，有報(bào)道提示將導(dǎo)管拉至與手臂垂直位置后增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力，同時減少了手臂屈伸肌肉牽拉的影響，降低了導(dǎo)管脫管及進(jìn)管的可能性〔8〕。用膠帶固定肝素帽或可來福，透明敷貼固定導(dǎo)管全部及連接器一半，體外導(dǎo)管呈s、P或u型狀彎曲。用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低。

3 加強(qiáng)置管操作與維護(hù)管理

PICC置入應(yīng)由專業(yè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后嚴(yán)格置管規(guī)范進(jìn)行操作，評估患者輸液及用藥情況、年齡、意識、活動度、皮膚及血管狀況、有無出血傾向、凝血指標(biāo)、感染情況等。簽署置管同意書，穿刺前為患者或家屬講解PICC的目的、方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及配合要點(diǎn)。選擇在潔凈環(huán)境、治療室或相對固定的場所為患者置管可顯著降低導(dǎo)管感染發(fā)生率。血管選擇首選貴要靜脈，因其粗、直、靜脈瓣少。肘正中靜脈粗直、個體差別較大，靜脈瓣較多為次選。頭靜脈前粗后細(xì)為第三選擇〔9〕。使用75%的酒精和安爾碘消毒皮膚各3次，消毒皮膚后待自然晾干。消毒范圍大于敷料面積等。根據(jù)導(dǎo)管的用途選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管材料（如抗感染導(dǎo)管的選用）。

4 置管后護(hù)理

4.1 觀察輸液情況，防止導(dǎo)管脫出、打折。限制置管上肢過度屈曲、上舉等活動。囑患者定時作握拳動作，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)上肢。

4.2 沖管與封管，一般常規(guī)維護(hù)使用10 mL生理鹽水，輸血、血制品、TPN或取血后用20 mL。用脈沖方式注入生理鹽水，最后正壓封管。嚴(yán)禁用10 mL以下注射器推注以防止壓力過大造成導(dǎo)管破裂。間斷輸液治療、小劑量微泵推注藥液時用肝素鹽水每日沖管2次，正壓封管。

4.3 建立PICC置管護(hù)理記錄單。記錄置管時間、導(dǎo)管型號、置入長度、外露長度、上臂周長、輸液藥物、沖管、封管及更換貼膜時間，嚴(yán)格交接班〔9〕。

4.4 保持導(dǎo)管的密閉性，減少不必要的打開輸液通道操作，按規(guī)范的操作流程進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

4.5 使用導(dǎo)管時加強(qiáng)導(dǎo)管接口護(hù)理，減少輸液污染，導(dǎo)管接頭用酒精棉片反復(fù)消毒優(yōu)于用安爾碘棉簽消毒〔6〕。

4.6 動態(tài)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。保持插管部位干燥等，可為更換置管部位或拔管提供好的條件〔6〕。

4.7 及時處理導(dǎo)管其他相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、血栓及穿刺所造成的靜脈壁損傷等，可以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。

4.7.1 機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防 PICC置入應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士操作，穿刺時選擇肘下兩橫指內(nèi)，避開直接在血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺，這樣可避免穿刺點(diǎn)過低、過高而血管相對較細(xì)，引起的血管、神經(jīng)損傷及淋巴回流障礙〔10〕。由于左側(cè)血管路徑較長、較彎曲，插管時難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜，增加并發(fā)癥發(fā)生率，而右側(cè)靜脈匯入上腔靜脈路徑相對較短，因此，建議首選右側(cè)穿刺，以減少置管時對血管內(nèi)膜的損傷。成人一般選擇4Fr規(guī)格的導(dǎo)管。穿刺時動作要輕柔、準(zhǔn)確，送管時不要過快。選擇血管超聲引導(dǎo)下留置PICC，可了解血管的深度、管壁結(jié)構(gòu)、管腔情況。動態(tài)了解導(dǎo)管尖端位置，提高置管的成功率，大大減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生〔11〕。

4.7.2 靜脈炎的預(yù)防 置管后即刻于穿刺部位上方貼10 cm×10 cm增強(qiáng)型透明貼，待透明貼顏色發(fā)白（透明貼吸收汗液后變色提示更換）約5～7天取下，可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃印?2〕。無異常情況時每周換藥1次，選擇彈性好、粘性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，使其成為阻擋外來細(xì)菌和感染的屏障。每次換藥均使用碘伏消毒劑，除利用逐漸釋放的碘，使穿刺點(diǎn)保持無菌外，碘伏還可以在穿刺點(diǎn)的局部形成一層深棕色的薄痂。掩蓋導(dǎo)管入口處，防止細(xì)菌潛入導(dǎo)管旁竇道進(jìn)入血液。

5 重視專業(yè)化培訓(xùn)與醫(yī)護(hù)人員教育

5.1 知識教育和技能培訓(xùn)可降低CRBSI發(fā)生率 Pronovost等〔13〕的循證干預(yù)研究證實(shí)，以教育干預(yù)為基礎(chǔ)的預(yù)防措施使CRBSI的發(fā)生率下降，教育干預(yù)和培訓(xùn)可以有效降低CRBSI發(fā)生率和病死率，以及縮短住院時間和減少醫(yī)療費(fèi)用。

5.2 醫(yī)護(hù)人員教育和培訓(xùn)的迫切性 CRBSI的預(yù)防和控制應(yīng)當(dāng)首先重視醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)〔14〕。置管過程中導(dǎo)管、靜脈、消毒液和消毒方法的選擇不當(dāng)，無菌技術(shù)依從性低下，以及導(dǎo)管維護(hù)和管理過程中醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)管、采樣端口、注射通路的重復(fù)操作，均可增加CRBSI的發(fā)生率。因此，關(guān)于CRBSI的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等方面的知識教育和技能培訓(xùn)就顯得至關(guān)重要。

5.3 培養(yǎng)規(guī)范化的專科護(hù)士 目前最主要的任務(wù)是培養(yǎng)規(guī)范化的?？谱o(hù)士及建立置管維護(hù)人員培訓(xùn)模式，采用多種教育模式、多學(xué)科、多途徑的進(jìn)行教育和培訓(xùn)，使之受到專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性〔14〕。

此外，在對從事中心靜脈置管和維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育干預(yù)和培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該重點(diǎn)培養(yǎng)靜脈置管?？谱o(hù)士。一些醫(yī)院在這方面有很好的經(jīng)驗(yàn)，也收到了良好的效果。專科護(hù)士能更好地掌握管道的使用、穿刺部位的選擇、置管的維護(hù)、置管狀況的評估和一般的預(yù)防措施，對降低CRBSI具有不可忽視的作用。

隨著深靜脈導(dǎo)管應(yīng)用的增多，醫(yī)療上通過重視靜脈置管的操作流程、護(hù)理指南、無菌技術(shù)、導(dǎo)管的維護(hù)和管理，完善醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育和培訓(xùn)，CRBSI將得到有效預(yù)防與控制。

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