韓 芳 李德保 張武奎 田春梅

1.河南省焦作市人民醫(yī)院ICU，河南焦作 454002；2.河南省焦作市人民醫(yī)院檢驗科，河南焦作 454002；3.河南省焦作市人民醫(yī)院感染控制科，河南焦作 454002

重癥監(jiān)護病房（intensive care wnit，ICU）是院內(nèi)重癥患者治療及搶救的場所，患者存在病理生理及免疫系統(tǒng)紊亂，同時并發(fā)各種疾病，感染復(fù)雜，長期應(yīng)用廣譜抗生素，細(xì)菌耐藥性也最為嚴(yán)重[1-2]。其與社區(qū)環(huán)境中院內(nèi)感染的細(xì)菌譜存在差異[3]，了解本院ICU細(xì)菌分布和敏感性情況具有更現(xiàn)實的指導(dǎo)意義，因此對2009年1月~2011年12月筆者所在醫(yī)院ICU各類病原學(xué)所分離的822株病原菌進行回顧性分析，明確細(xì)菌的分布和敏感性整體變化趨勢，為危重癥患者的抗感染治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病原菌來源

2009年1月~2011年12月筆者所在醫(yī)院ICU送檢的標(biāo)本，包括：痰液、尿液、腦脊液及其他分泌物等各種病原學(xué)標(biāo)本。痰標(biāo)本為經(jīng)氣管插管或纖支鏡取深部痰液，尿標(biāo)本為經(jīng)導(dǎo)尿管無菌采取。臨床分離的病原菌耐藥性分析采用患者首次分離株。

1.2 病原菌鑒定

標(biāo)本按醫(yī)院常規(guī)方法進行細(xì)菌分離、鑒定、培養(yǎng)，病原菌鑒定包括API和手工方法。

1.3 藥物敏感試驗

藥物敏感試驗采用紙片法，所測抗菌藥物種類根據(jù)細(xì)菌的不同種類而組合。

1.4 培養(yǎng)基

細(xì)菌藥物敏感試驗采用Mueller-Hinton（M-H）培養(yǎng)基，其中肺炎鏈球菌的敏感試驗用M-H培養(yǎng)基補充5%脫纖維羊血；嗜血桿菌屬采用HTM培養(yǎng)基和營養(yǎng)補充劑SRl58，均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.4軟件進行藥物敏感性結(jié)果的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

從2009~2011年，筆者所在醫(yī)院ICU送檢標(biāo)本中共分離出符合研究標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌共計822株。

2.1 細(xì)菌的來源和分布

革蘭陰性桿菌625株，占76%；革蘭陽性球菌197株，占24%。排名前6位的病原菌分別為：鮑曼不動桿菌（23.1%），金黃色葡萄球菌（16.9%），肺炎克雷伯菌（14.0%），銅綠假單胞菌（12.5%），嗜麥芽窄食單胞菌（8.9%），大腸埃希菌屬（7.8%）。

鮑曼不動桿菌增長迅速，所占比例由2009年的10.7%上升至2011年的29.8%，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和奇異變形桿菌在經(jīng)過2010年的上升后出現(xiàn)下降趨勢。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌為主要致病菌，培養(yǎng)菌株數(shù)逐年上升，但整體所占比例則逐漸下降，由2009年的24.1%降至2011年的14.9%。其余革蘭陽性菌的所占比例也呈逐年下降趨勢。見表1。

2.2 革蘭陰性菌對各種抗菌藥物的敏感性

2.2.1 主要非發(fā)酵菌 鮑曼不動桿菌耐藥性嚴(yán)重，2009~2011年間藥物敏感性降低明顯，亞胺培南的敏感性從91.7%下降到14.8%，美羅培南則由100.0%降至13.6%。2011年敏感性前6位的抗生素分別是：頭孢哌酮/舒巴坦（46.7%），米諾環(huán)素（25.7%），亞胺培南（14.8%），頭孢他啶（13.9%），氨芐西林/舒巴坦（13.8%），美洛培南（13.6%）。

銅綠假單胞菌整體敏感性較為穩(wěn)定，經(jīng)歷了2010年的降低后，2011年基本與2009年一致。2011年排名前6位的抗生素為：美洛培南（82.8%），環(huán)丙沙星（81.4%），哌拉西林/他唑巴坦（76.3），頭孢他啶（74.6%），阿米卡星（74.5%），頭孢比肟（73.2%）。見表2。

表2 2009~2011年主要非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的敏感性（%）

表1 2009年~2011年ICU病原菌構(gòu)成比[n（%）]

2.2.2 主要腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌對于碳青霉烯類仍具有高度的敏感性。大腸埃希菌對頭孢唑啉、頭孢塞肟、頭孢哌酮和頭孢曲松的敏感性低＜25%，而對頭孢哌酮/舒巴坦則保持相對穩(wěn)定的敏感性（66.7%）。肺炎克雷伯菌則總體上保持滿意的敏感性。見表3。

表3 2009~2011年ICU主要腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感性（%）

2.3 金黃色葡萄球菌對各種抗菌藥物的敏感性

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率逐漸下降，葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。主要的敏感抗生素為：替考拉寧和萬古霉素（100.0%），利福平（64.5%），復(fù)方新諾明（59.5%），其余抗生素敏感性均在35%以下。見表4。

3 討論

ICU患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，感染往往經(jīng)過多種抗生素治療，病原菌復(fù)雜，耐藥率高，且與醫(yī)院其他科室存在較大差異，不同地區(qū)、不同醫(yī)院也不同[4-6]。筆者所在醫(yī)院ICU患者感染以革蘭陰性菌為主，前6位的病原菌包括鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌屬，除排名略有不同外和Mohnarin 2008年度ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測所得結(jié)果一致[7]，與國外以腸桿菌科、葡萄球菌屬為主的趨勢卻不同[8]。

表4 主要革蘭陽性細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感性（%）

一方面由于患者長期住院，廣譜抗生素治療周期長，另外可能存在細(xì)菌定植問題，非發(fā)酵菌長期困擾我國的ICU，已成為細(xì)菌耐藥的主要病原菌[8]。本資料中的數(shù)據(jù)顯示：鮑曼不動桿菌的耐藥趨勢最為嚴(yán)重，對藥敏所包括的所有抗生素菌存在敏感性逐年下降趨勢，對亞胺培南的敏感性從91.7%下降到14.8%，對美羅培南則由100.0%降至13.6%，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感性雖然最高，卻也只有46.7%，其余則均在30%以下，足以引起重視。而銅綠假單胞菌則保持著較為穩(wěn)定的敏感性，除頭孢曲松外均維持在40%以上的敏感性。但值得注意的是2010年銅綠假單胞的敏感性似乎較2009年下降，但2009年共分離9株，可比性相對較差。

腸桿菌科細(xì)菌對于碳青霉烯類仍具有高度的敏感性。肺炎克雷伯菌則總體上保持滿意的敏感性，但大腸埃希菌三代頭孢的敏感性降低明顯，而對頭孢哌酮/舒巴坦則保持相對穩(wěn)定的敏感性（66.7%），提示應(yīng)予以注意。

對于萬古霉素雖然未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的菌株，對替考拉寧也呈100.0%敏感，對苯唑西林也顯現(xiàn)出逐漸增加的敏感性。但是由于目前國內(nèi)外目前MRSA呈逐漸增多的趨勢，筆者所在醫(yī)院雖然趨勢稍有不同，可能與金黃色葡萄球菌在細(xì)菌譜中所占比例少，所獲菌株較少有關(guān)。

總之，鑒于筆者所在醫(yī)院ICU細(xì)菌學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)和目前國內(nèi)整體趨勢基本趨同，非發(fā)酵菌逐漸占據(jù)主要地位，敏感性下降。合理應(yīng)用抗生素成為臨床醫(yī)療的重要原則，也是控制細(xì)菌耐藥性的中心原則[9]。ICU 醫(yī)師的臨床用藥應(yīng)做到：（1）結(jié)合流行病學(xué)特點選擇正確的經(jīng)驗性治療；（2）盡早獲得病原菌及藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏選擇或調(diào)整抗生素；（3）甄別細(xì)菌感染和定植；（4）排除其他原因?qū)е碌陌l(fā)熱；（5）無明確指征，避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素；（6）避免不必要的長期應(yīng)用抗菌藥物和濫用廣譜抗菌藥物。

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