徐雪峰 張攀科

鄭州市中醫(yī)院腎內科，河南鄭州 450007

高磷血癥是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見并發(fā)癥,是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、腎性骨病的重要因素,與冠狀動脈、心瓣膜鈣化等嚴重心血管并發(fā)癥密切相關[1]。對于血液透析患者，通過血液透析僅能清除少量的磷，仍有從食物中攝入的大部分磷在體內蓄積，除血透外，目前常見的降磷措施為口服磷結合劑，其中含鋁的磷結合劑易致鋁中毒或鋁性骨?。环氢}非鋁型的磷結合劑價格太高，不利于長期服用；而含鈣的磷結合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風險，為了探討一種既能降磷而又不增加治療風險的方法，筆者對40例長期血液透析出現(xiàn)高磷血癥患者分組觀察應用醋酸鈣配合低鈣透析液對維持性血液透析患者高磷血癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2011年7月筆者所在醫(yī)院40例維持性血液透析患者，男19例，女21例，年齡25～67歲，平均（45.30±13.62）歲。接受血液透析時間為1～6.5年。原發(fā)病分別為糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病9例，慢性間質性腎炎4例，梗阻性腎病2例；所有對象治療前3個月未服用活性維生素D3，血磷＞1.78（2.20±0.23）mmol/L，血鈣＜ 2.1（1.85±0.21）mmol/L，全段甲狀旁腺素（iPTH）＜ 33.0（25.40±8.70）pmol/L。

1.2 方法

將全部患者隨機分為實驗組和對照組，均維持常規(guī)血液透析治療，每周透析2～3次，每次透析4 h，對照組采用透析液鈣濃度為1.50 mm o l/L，實驗組采用透析液鈣濃度為1.25 mmol/L，治療期間采用常規(guī)蛋白飲食，同時給予控制基礎?。ń堤?、降壓、降脂、抗凝、擴冠及糾正貧血等）治療，實驗組加服醋磷鈣片（的靈，昆明邦宇制藥有限公司，H20103013），2片/次，3次/d。觀察治療前及治療后2個月血清磷、血清鈣及iPTH的動態(tài)變化。

1.3 觀察指標

所有患者入選前常規(guī)檢測血鈣、血磷和血iPTH，每半個月檢測血鈣和血磷，每個月檢測血iPTH，所有血標本均為透析前采取。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.5進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用（x ± s）表示，治療前后結果比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析和q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前兩組血鈣、血磷和iPTH差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后各時間點血鈣水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組血磷水平逐漸下降，4個不同時間點的組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各時間點血磷水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組和治療組血鈣水平無明顯變化；實驗組iPTH水平從治療后1個半月開始逐漸下降，和治療前及對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組各項指標變化情況比較

3 討論

慢性腎功能不全的患者，腎臟排泌磷的能力下降，導致磷在體內聚積，引起高磷血癥。K/DOQI指南建議血液透析患者的血磷目標值為1.13～1.78 mmol/L（3.5～5.5 mg/dL），血 鈣 為 2.10～ 2.37 mmol/L（8.4～ 9.5 mg/dL），iPTH 為150～300 pg/m L。目前，控制透析患者高磷血癥及飲食中磷的攝入是可行的方法之一，但是即使最嚴格的限磷飲食，血液透析也只能清除其中少量的磷，仍有從食物中攝入的大部分的磷在體內蓄積，除血透外，目前常見的降磷措施為口服磷結合劑，其中含鋁的磷結合劑易致鋁中毒和鋁性骨??；非鈣非鋁型的磷結合劑（如鹽酸司維拉姆、碳酸鑭等）價格太高，不利于長期服用；而含鈣的磷結合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風險，導致心腦血管意外事件的增加。本研究考慮到這方面的因素，使用含鈣的磷結合劑配合低鈣透析液觀察對維持性血液透析患者高磷血癥的影響，Janssen等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與碳酸鈣相比，醋酸鈣結合磷的作用更強，且鈣負荷更低，醋酸鈣口服后與食物中磷酸根結合從而減少磷的吸收。而低鈣透析液的應用，可以降低血鈣水平，減輕鈣負荷，為含鈣的磷結合劑的使用提供一定的空間。本研究采取醋酸鈣配合低鈣透析液的使用，觀察對維持性血液透析患者高磷血癥的影響。結果顯示，實驗組血鈣水平治療前后與對照組比較無顯著性差異，而血磷及iPTH水平逐漸下降，與治療前及對照組比較差異具有顯著性。達到了在不升高血鈣的情況下而降低血磷，降低鈣磷乘積，降低血iPTH的效果。短期內使用，不失為一種安全有效的降磷手段。本研究觀察時間有限，且低鈣透析液長期使用易致低鈣血癥，從而誘發(fā)室性心律失常[3]，二者聯(lián)合使用長期安全性尚不明確。故長期使用應監(jiān)測血鈣水平，警惕血鈣過高或者過低，如出現(xiàn)異常，及時調整醋酸鈣口服量和透析液鈣濃度，并注意加強血清電解質和心電圖的監(jiān)測，防止嚴重不良反應的發(fā)生。

[1] Goodman WG. Coronary-ariery calcification in young adults with end-stage remal disease who are undergoing dialysis[J]. The new England jourmal of medicine，2000，342（20）：1478-1483.

[2] Janssen MJA，Vanderkuy A，terwee PM，et al.Aluminum hydro colcium carbonate and calcium acetate in chronic interillinent hemodialysis patients[J].Clinicalneplvology，1996，45：111.

[3] Nappi SE，Virtanen VK，Saha HHT，et al.QTc dispersion be increase duing he modialysis with low eacium dialystate[J].Kidney Lnt，2000，57：2117-2122.