張洪軍

（天津市黃河醫(yī)院骨科，天津300110）

慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，其病情較為復(fù)雜，治療較為困難，往往數(shù)年甚至是十幾年仍不能完全治愈，嚴(yán)重影響著患者的正常生活、工作和學(xué)習(xí)[1]。其發(fā)病原因主要是由于局部軟組織纖維瘢痕化、缺血、壞死所致[2]。目前，臨床主要應(yīng)用封閉式灌洗引流術(shù)（closed cont inuous douche,CCD）和負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD）進(jìn)行治療，但CCD術(shù)后易復(fù)發(fā)，因而其臨床應(yīng)用受到了一定的限制；VSD是應(yīng)用高負(fù)壓將引流區(qū)內(nèi)的滲出物以及壞死組織及時清除[3]。而且，其還可以改善局部組織微循環(huán)，加速組織水腫的消退，激發(fā)肉芽組織的生成，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。為了探討負(fù)壓封閉引流術(shù)治療慢性化膿性骨髓炎的療效，本文對46例慢性化膿性骨髓炎患者術(shù)后分別放置兩種引流方式的臨床治療效果予以比較，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年7月-2011年7月收治的46例慢性化膿性骨髓炎患者，男29例，女17例，年齡26～68歲，平均年齡41.5歲；其中23例脛骨感染，9例股骨感染，6例腓骨感染，4例肱骨感染，3例尺骨感染，1例橈骨感染。36例患者存在竇道，竇道分泌物均分離培養(yǎng)出致病菌，其中金黃色葡萄球菌23例，表皮樣葡萄球菌7例，銅綠假單胞菌膿桿菌3例，肺炎克雷伯菌3例。骨質(zhì)破壞部分軟組織缺損3.5～6 cm不等（尚有一側(cè)或兩側(cè)骨皮質(zhì)完整），所有患者均無大塊死骨形成；其中合并糖尿病9例，高血壓11例。將46例患者隨機(jī)分為兩組，對照組23例，男13例，女10例，年齡28～68歲，平均年齡42.1歲；治療組23例，男16例，女7例，年齡26～65歲，平均年齡40.9歲。兩組患者在年齡、性別、感染部位等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較分析。

1.2 治療方法 所有患者均給予清除創(chuàng)面壞死組織、分泌物以及膿物，外露的骨質(zhì)將骨髓腔開放后放置輸血管，注入抗菌藥物，常規(guī)清潔創(chuàng)口。待創(chuàng)面無明顯出血后[4]，分為治療組和對照組進(jìn)行比較治療。

1.2.1 治療組 采用VSD進(jìn)行治療，將醫(yī)用泡沫按照清潔創(chuàng)面后殘留創(chuàng)腔大小、形狀修剪后置入創(chuàng)腔最深部，將周圍皮膚與泡沫邊緣固定，采用單向透氣薄膜進(jìn)行密封，引流管接中心負(fù)壓，壓力不應(yīng)大于40 kPa[5]。給予患者24 h持續(xù)負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面干燥，引流液清時揭開傷口，取出醫(yī)用泡沫。如肉芽組織生長還未達(dá)到可以覆蓋創(chuàng)口的程度則更換醫(yī)用泡沫，繼續(xù)行負(fù)壓引流，直至肉芽組織覆蓋創(chuàng)面。在VSD治療過程中，應(yīng)密切觀察引流管密封以及引流物顏色、性質(zhì)以及量的變化情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理；同時觀察引流部位皮膚有無紅腫、發(fā)熱等癥狀，并常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，避免患者發(fā)生感染。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)閉式灌洗引流治療，將進(jìn)水管置入髓腔內(nèi)，出水管放置在髓腔外，并用生理鹽水持續(xù)灌洗引流，以局部癥狀消失、沖洗液連續(xù)3 d細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出現(xiàn)陽性結(jié)束沖洗，拔除進(jìn)水管，次日拔除出水管。兩組患者治療期間根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果全程應(yīng)用敏感抗生素治療，未培養(yǎng)出細(xì)菌的患者給予第二代頭孢類抗菌藥物治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪時間比較 所有患者創(chuàng)面均一期愈合出院。治療組患者隨訪6～28個月，平均（ 18.3±5.36）個月，對照組患者隨訪 4～29個月，平均隨訪（19.2±5.09）個月，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.035，P>0.05）。

2.2 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)比較 對照組患者發(fā)生創(chuàng)面感染4例，感染率為17.39%；治療組創(chuàng)面感染1例，感染率為4.35%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.014，P<0.05）。隨訪期間，對照組患者復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為26.09%；治療組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為8.09%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.207，P<0.05）。其中治療組2例患者是在治療后6個月出現(xiàn)原病灶區(qū)域癥狀復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為疼痛、皮膚溫度升高，經(jīng)輸注原敏感抗生素治療后癥狀緩解。對照組6例患者分別于術(shù)后5個月和9個月后癥狀復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)患者均在原病灶部位出現(xiàn)疼痛、皮膚溫度升高，其中1例患者改用VSD治療14 d后癥狀緩解，封閉創(chuàng)面，其余患者均經(jīng)原敏感抗生素治療后癥狀緩解。

3 討論

慢性化膿性骨髓炎病情復(fù)雜，感染及復(fù)發(fā)率均較高，臨床治療較為困難[6]。感染的骨組織封閉，藥物難以全部覆蓋病灶，因而較難將致病菌全部殺滅，同時，在機(jī)體抵抗力下降的情況下，致病菌大量繁殖，導(dǎo)致化膿性感染反復(fù)復(fù)發(fā)[7]。因而，在慢性化膿性骨髓炎的治療過程中，徹底清創(chuàng)后封閉死腔是治療的關(guān)鍵。

CCD不能夠達(dá)到刺激肉芽組織生長，改善血液循環(huán)的作用，而且在治療過程中可能會有部分殘腔未能清洗干凈，從而引發(fā)感染或?qū)е禄颊邚?fù)發(fā)[8]。VSD在處理創(chuàng)面時，其能夠?qū)㈤_放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性創(chuàng)面[9]，同時，能夠改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，加速新生肉芽的生長，而且其能夠顯著提高創(chuàng)面組織內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維母細(xì)胞的增殖[10]。專用負(fù)壓吸引器可預(yù)先設(shè)定吸引和休息時間，可反復(fù)循環(huán)負(fù)壓吸引，從而可以使創(chuàng)面組織得到近乎生理需求的休息。

綜上，經(jīng)VSD治療的患者復(fù)發(fā)率及創(chuàng)面感染率顯著低于CCD組。因而，應(yīng)用VSD技術(shù)治療慢性化膿性骨髓炎患者不僅減少了患者的痛苦，避免了感染的發(fā)生，且療效顯著，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[1]黃永棟.慢性化膿性骨髓炎23例的手術(shù)治療[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（12）:1941

[2]盧健平，陸行，陳偉雄.慢性化膿性骨髓炎12例的手術(shù)治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，6（4）:335

[3]裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：45-67

[4]Wild T,Stremitzer S,Budzanowski A,etal.Definition of efficiency in vacuum therapy--a random ised controlled trial comparingwith VAC therapy[J].IntWound J,2008,5（5）:641

[5]楊平林，賀西京，李浩鵬，等.清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗引流加負(fù)壓封閉引流治療頑固性軟組織及骨與關(guān)節(jié)感染的臨床應(yīng)用[J].中國骨傷，2010，23（1）:14

[6]曹發(fā)奇.封閉負(fù)壓引流術(shù)在創(chuàng)傷骨科修復(fù)中的應(yīng)用研究[D].華中科技大學(xué)，2010

[7]丁凡，邵增務(wù)，吳宏斌.外固定器結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療脛腓骨骨折術(shù)后感染[J].中國矯形外科雜志，2010，18（8）:645

[9]趙杰，辛杰，初濤，等.持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療復(fù)雜創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效觀察[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009（1）:39

[9]郝鵬，王躍，呂波，等.負(fù)壓封閉引流與閉式灌洗引流治療慢性化膿性骨髓炎的近期療效比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（3）：50

[10]陳海.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療慢性化膿性骨髓炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，32（4）:45