馬經(jīng)緯，史啟鐸

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院尿石癥治療中心，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，結(jié)石近端均可能引起尿流梗阻伴擴(kuò)張積水，損傷患腎功能，特別是雙側(cè)輸尿管結(jié)石、孤立腎引發(fā)的急性腎功能衰竭，如不及時(shí)處理可造成慢性腎功能損害甚至危及生命，及時(shí)治療則可獲得痊愈或明顯改善腎功能。我院2011年12月-2012年3月采用經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)急癥治療輸尿管結(jié)石梗阻致急性腎功能衰竭47例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組輸尿管結(jié)石梗阻致急性腎功能損傷患者共47例，男性26例，女性21例，年齡27～85歲，平均55歲，平均病程時(shí)間為1個(gè)月，均確診為輸尿管結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石41例；輸尿管結(jié)石伴對側(cè)腎切除術(shù)后3例，輸尿管結(jié)石伴對側(cè)腎萎縮1例，先天孤立腎2例。中重度腎積水34例，輕度腎積水13例（患者因腎功能較差，入院急查血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平較高，診斷為急性腎功能衰竭，急癥下行輸尿管鏡取石術(shù)）。輸尿管上段結(jié)石25例，輸尿管中段結(jié)石13例，輸尿管下段結(jié)石9例?；颊呔蛲话l(fā)腰腹痛伴少尿無尿急癥入院，入院后急查血Cr353～798μmol/L、血 BUN 12.7～47.4mmol/L，其中血鉀>5.5mmol/L 9例?；颊呷朐杭毙谐?、腹部平片或CT檢查，結(jié)石最小0.7 cm，最大2.8 cm。47例患者均確診為輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭。

1.2 治療方法 靜脈麻醉下，患者取結(jié)石位，常規(guī)消毒會(huì)陰皮膚，鋪巾、展單。在電視監(jiān)視下，首先將德國WOLF8.0/9.8F硬性輸尿管鏡由尿道口進(jìn)鏡至膀胱，先觀察膀胱三角區(qū)情況，找到患者輸尿管口，插入導(dǎo)絲，采用上挑式或者旋轉(zhuǎn)式慢慢進(jìn)鏡至患側(cè)輸尿管，如果輸尿管開口狹窄，可先采用輸尿管球囊擴(kuò)張器，待輸尿管開口擴(kuò)張，再次進(jìn)鏡復(fù)位輸尿管鏡角度上行到達(dá)結(jié)石處，將氣壓彈道碎石機(jī)探桿置入，接觸結(jié)石，如果術(shù)中結(jié)石返回腎盂、腎盞，則術(shù)中留置雙J管，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。保持視野清楚，給予氣壓彈道碎石將結(jié)石粉碎，用套石籃將擊碎后的小塊結(jié)石套出，使輸尿管通暢，清除結(jié)石周圍息肉及粘連組織，如果遇到腎盂輸尿管連接部結(jié)石則盡可能用套石籃將結(jié)石套住再行碎石，在不影響視野的前提下減少水的灌注或不灌注。結(jié)石擊碎并取出后，繼續(xù)進(jìn)鏡至腎盂觀察無明顯出血和大顆粒結(jié)石殘余后，置入導(dǎo)絲，撤出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲留置雙J管（雙側(cè)輸尿管結(jié)石者另一側(cè)按同法處理拔除導(dǎo)絲）。留置18F三腔球囊導(dǎo)尿管接無菌袋，球囊注入生理鹽水15mL，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后均留置雙J管引流2～4周，同時(shí)給予對癥補(bǔ)液抗炎治療1～2 d，術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查泌尿系B超及腎-輸尿管-膀胱攝影，確定雙J管位置及結(jié)石殘余情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果選擇是否行ESWL治療。

2 結(jié)果

本組47例均解除輸尿管梗阻并留置雙J管，其中45例碎石成功并無大顆粒碎石，1例因結(jié)石處于腎盂輸尿管連接部，大部分結(jié)石返回腎盂，1例手術(shù)因?yàn)檩斈蚬塥M窄進(jìn)鏡失敗，擇期行輸尿管鏡碎石術(shù)。手術(shù)時(shí)間 30～130min，平均45min，術(shù)后 24 h尿量750～4 200mL，平均1 800mL，患者全部進(jìn)入多尿期。病人病情穩(wěn)定平均術(shù)后2～3 d出院。2例患者術(shù)后發(fā)熱，泌尿系感染，給予抗炎補(bǔ)液治療，觀察1周后患者腎功能均基本恢復(fù)正常，體溫正常，好轉(zhuǎn)出院。出院后10 d 46例患者復(fù)查血Cr、BUN完全恢復(fù)正常，1例患者血Cr、BUN基本趨于正常，但仍呈氮質(zhì)血癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石梗阻致急性腎功能衰竭起病急、發(fā)展快，可快速出現(xiàn)腎功能損害，且病情較重，可出現(xiàn)水中毒、代謝性酸中毒及一系列氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留的全身中毒癥狀[1]，主要特征是腎絞痛或下腹痛后突然少尿、無尿，血BUN、Cr急劇升高，影像學(xué)（B超、KUB、CT、IVU）顯示輸尿管結(jié)石和引起的梗阻征象。如不及時(shí)治療，可能出現(xiàn)危及生命的情況，治療的關(guān)鍵是及時(shí)解除輸尿管梗阻，恢復(fù)腎功能，有資料顯示如及時(shí)解除梗阻，89%患者的腎功能可以恢復(fù)（研究表明，梗阻于36 h內(nèi)解除，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能可全部恢復(fù)；梗阻2周者，45%～50%可恢復(fù)；3周者15%～30%可恢復(fù)；超過6周，則很難恢復(fù)）[2-3]。如果梗阻時(shí)間短、處理及時(shí)，腎功能的恢復(fù)就較快，反之，腎功能恢復(fù)較慢甚至發(fā)生不可逆改變。

輸尿管結(jié)石造成梗阻致腎功能衰竭后，雖可以選擇血液透析以挽救患者生命，但是只能一時(shí)排出部分毒素而腎內(nèi)高壓無法解除，透析后仍需行手術(shù)以解除結(jié)石梗阻這一根本病變。目前解除梗阻的辦法有經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，開放性手術(shù)切開取石術(shù)，腹腔鏡切開取石術(shù)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)或輸尿管逆行插管留置雙J管術(shù)后配合體外碎石等方法。其中經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)只能暫時(shí)引流尿液，無法徹底碎石取石，無法從根本上解除梗阻，術(shù)后患者自行排石比較困難，所以筆者認(rèn)為對于嚴(yán)重危及生命的患者可行腎穿刺造瘺術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后再行輸尿管鏡碎石術(shù)；開放性手術(shù)切開取石術(shù)和腹腔鏡切開取石術(shù)可以取得良好效果，但創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)時(shí)間較長，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；輸尿管逆行插管是最簡單的方法,但成功率不高，同時(shí)也無法從根本上解除梗阻[4]。

輸尿管結(jié)石急性梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭處理原則應(yīng)為“簡單、快捷、有效”，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)符合此要求[5]。此手術(shù)方法安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用較少，并能同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻[6]。而且輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)成功率一般可達(dá)90%以上[7]，并發(fā)癥小于2%[8]，使得93%以上的輸尿管結(jié)石患者免除了開放手術(shù)之痛苦。

從本組47例治療中，筆者體會(huì)到：（1）進(jìn)鏡至輸尿管開口時(shí)應(yīng)輕柔，以免刺激輸尿管壁黏膜及損傷輸尿管壁功能，造成術(shù)后尿液返流，可采用旋轉(zhuǎn)法或者上挑法緩慢進(jìn)鏡，此外在進(jìn)鏡過程中應(yīng)適當(dāng)控制生理鹽水灌注量，盡量減少或者不灌注，防止水大量進(jìn)入腎臟，防止可能存在的尿路細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，造成腎實(shí)質(zhì)返流，預(yù)防術(shù)后發(fā)熱及泌尿系感染，也大大減少結(jié)石回腎的可能；（2）當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)鏡接觸到結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大且結(jié)石處于輸尿管上段或者輸尿管腎盂連接部時(shí)，采用氣壓彈道碎石時(shí)應(yīng)小心，必要時(shí)先用套石籃將結(jié)石套住，再換成奧林巴斯3.8/6F半硬性輸尿管細(xì)鏡行氣壓彈道碎石；（3）結(jié)石擊碎后，輸尿管鏡置入及取出結(jié)石的次數(shù)應(yīng)適當(dāng)，不然易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷，充血水腫；（4）殘余小塊結(jié)石碎塊的移動(dòng)、聚集等，均有可能造成術(shù)后輸尿管再次梗阻，因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置COOK雙J管引流（筆者認(rèn)為術(shù)后常規(guī)放置雙J管能大大降低術(shù)后可能存在的上段輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致的尿液返流回腎引起的術(shù)后發(fā)熱和二次泌尿系感染的可能性，同時(shí)也利于術(shù)后患者結(jié)石的排出）。

綜上所述，筆者認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石致梗阻性急性腎功能衰竭的診斷及治療中具有安全、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)的絕對優(yōu)勢，本手術(shù)方法應(yīng)作為處理輸尿管結(jié)石致梗阻性急性腎功能衰竭的首選方法。

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