沈洪暉,沈國平,何輝,李海濤

脛骨下 1/3螺旋形骨折伴后踝骨折臨床上比較少見,其中后踝骨折多為裂紋骨折或移位不明顯,不易通過X線片觀察到骨折線,相關(guān)報道X線片的漏診率高達(dá) 67.9%～91. 2%[1]。漏診的隱匿性后踝骨折如果沒有采取相應(yīng)的治療,會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對此類脛骨下 1/3螺旋性骨折伴隱匿性后踝骨折的分型、治療報道較少,而且樣本量少。我院于 2005年2月至 2011年 6月收治脛骨下 1/3螺旋形骨折22例,其中有顯性后踝骨折6例,隱匿性后踝骨折5例(4例術(shù)中發(fā)現(xiàn),1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例,男性15例,女7例;年齡29～58歲,平均年齡38歲。左側(cè)15例,右側(cè)7例。脛骨為螺旋形骨折,內(nèi)下外上型;2例腓骨中段骨折,20例為腓骨近端螺旋形骨折;內(nèi)踝骨折1例,均為閉合性骨折。受傷后2～4 h入本院攝脛腓骨全長和踝關(guān)節(jié)X線片,沒有踝關(guān)節(jié)的CT和M RI檢查。2～5 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 診治方法 本組病例均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù),采用脛骨髓內(nèi)釘固定8例,脛骨下端前側(cè)鋼板1例,脛骨前外側(cè)鋼板 13例;2例腓骨中段骨折采用重建鋼板固定,其余腓骨均未固定;6例有顯性的后踝骨折采用經(jīng)鋼板由前向后拉力螺釘固定。術(shù)中有4例患者在固定鋼板最遠(yuǎn)端時發(fā)現(xiàn)后踝骨折并發(fā)生分離,予改變螺釘型號或克氏針結(jié)合固定(見圖 1～9),回顧術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線片,仍無法觀察到骨折線位置和骨折移位情況;其中 1例予以做后外側(cè)切口復(fù)位后踝骨折塊,再進(jìn)行螺釘固定。術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,無傷口感染和骨髓炎的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組病例均獲得隨訪,時間3～24個月,平均 11.2個月。術(shù)后攝片確定有骨性連接后,逐步負(fù)重。其中1例采用脛骨髓內(nèi)釘固定的患者術(shù)后1個月復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)后踝有骨折線,移位小于2 mm,骨折塊大小占踝關(guān)節(jié)的 1/4,予立即短腿管型石膏固定4周后功能鍛煉?；仡櫛纠g(shù)前和術(shù)后X線片均未發(fā)現(xiàn)后踝的骨折線。所有病例在隨訪期間均未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

圖1 術(shù)前脛腓骨X線片示右脛骨下 1/3螺旋形骨折伴腓骨骨折,無后踝骨折

圖2 術(shù)中下端螺釘把隱匿性的后踝骨折頂起并有明顯分離

圖3 更換螺釘和克氏針相結(jié)合復(fù)位固定后踝

3 討 論

圖4 術(shù)前脛腓骨正位X線片

圖5 術(shù)前脛腓骨側(cè)位X線片

圖6 踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片未見后踝骨折

脛骨下 1/3螺旋形骨折伴后踝骨折發(fā)病率不高,伴有隱匿性后踝骨折更是少見。相關(guān)的報道不多,而且數(shù)據(jù)有一定出入。 Kukkonen等[2]利用X線片回顧性研究發(fā)現(xiàn)脛骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的發(fā)生率25%。鄭移兵等[3]利用X線片回顧性研究發(fā)現(xiàn),脛骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的發(fā)生率為36.68%。殷耀斌等[4]利用X線片和CT檢查發(fā)現(xiàn)脛骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的發(fā)生率54.2%。郭智萍等[5]利用 CT、M RI回顧性研究發(fā)現(xiàn)脛骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的發(fā)生率 83.0%。可以發(fā)現(xiàn),不同的檢查方法是造成數(shù)據(jù)偏差的原因,X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折率低,而CT和M RI檢查骨折發(fā)現(xiàn)率高。單純的X線片檢查是產(chǎn)生后踝骨折漏診的主要原因,也是隱匿性后踝骨折存在的因素。

圖7 術(shù)中下端螺釘把隱匿性的后踝骨折頂起并有明顯分離

圖8 更換螺釘復(fù)位固定后踝

新鮮的裂紋骨折和軟骨骨折在X線片上很難顯示;同時踝關(guān)節(jié)的側(cè)位片上由于腓骨的重疊,很容易漏診或忽略;X線片的組織分辨率和密度分辨率低;醫(yī)師對脛骨下 1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的認(rèn)識度不夠。這些都是造成后踝被漏診或成為隱匿性骨折的原因。本組病例術(shù)前只有X線片檢查,均沒有CT檢查,合并后踝骨折50%(11/22);其中脛骨下 1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折27.2%(6/22),合并隱匿性后踝骨折22.7%(5/22)。隱匿性后踝骨折中,4例為術(shù)中發(fā)現(xiàn),是由于應(yīng)用脛骨下端前外側(cè)解剖型鋼板,螺釘由前向后置入,螺釘遠(yuǎn)端頂起已有隱匿性骨折的后踝,并有明顯分離(見圖 2～3);1例是脛骨應(yīng)用髓內(nèi)釘固定,術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉 1個月后發(fā)現(xiàn)后踝有骨折伴分離。我們體會,22例脛骨下 1/3螺旋形骨折病例中,著重關(guān)注于脛骨的螺旋形骨折和腓骨骨折,沒有充分注意到踝關(guān)節(jié)受損情況;對脛骨下 1/3螺旋形骨折伴隱匿性后踝骨折這一類型的病例認(rèn)識度不夠,術(shù)前沒有及時加做 CT及M RI檢查。

圖9 術(shù)后脛腓骨正側(cè)位X線片

脛骨下 1/3螺旋形骨折伴隱匿性后踝骨折,脛骨骨折多為內(nèi)下外上型,腓骨大多為上段螺旋形骨折,相關(guān)報告有腓骨中段、下段骨折[6]。對此類骨折受傷機(jī)制相關(guān)文獻(xiàn)表述較少,且樣本量少,沒有系統(tǒng)準(zhǔn)確的闡述。張英澤等[6]和侯志勇等[7]認(rèn)為受傷機(jī)制是由于運動中足踝部固定,患肢由于慣性繼續(xù)向前運動,并向外旋轉(zhuǎn)外力持續(xù)作用于脛骨干造成脛骨下 1/3螺旋形骨折,脛骨向前運動與距骨發(fā)生剪切或由于下脛腓骨后韌帶牽拉造成后踝骨折。本組病例中,1例同時伴有內(nèi)踝骨折,相關(guān)報告也有合并前踝、內(nèi)踝骨折的病例[4,5],這樣就很難用上述的受傷機(jī)制來解釋合并前踝、內(nèi)踝骨折。我們對上述受傷機(jī)制進(jìn)行補(bǔ)充：在外旋轉(zhuǎn)力持續(xù)作用于脛骨干造成脛骨下1/3螺旋形骨折的同時,踝關(guān)節(jié)處于旋前位,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)極度緊張,持續(xù)作用造成內(nèi)踝的骨折,距骨繼續(xù)收到外旋的應(yīng)力,以外側(cè)為軸向前外方旋轉(zhuǎn),引起下脛腓前韌帶斷裂或撕脫性骨折,外旋轉(zhuǎn)力繼續(xù)作用,導(dǎo)致脛腓骨骨間膜撕裂,腓骨中上段骨折,下脛腓后韌帶牽拉引起后踝骨折。

脛骨下1/3螺旋形骨折伴顯性的后踝骨折臨床上容易診斷和治療;對于伴有隱匿性的后踝骨折,術(shù)前和術(shù)中又沒有及時發(fā)現(xiàn),術(shù)后再進(jìn)行補(bǔ)救處理就相當(dāng)棘手。首先,要避免漏診,其次應(yīng)選用合適的治療手段和恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定。脛骨下1/3螺旋形骨折或伴有腓骨骨折的病例應(yīng)高度注意踝關(guān)節(jié)的受損情況,單純的X線片檢查是不可取的,CT檢查是減少漏診的一個重要的手段。 CT斷層掃描與圖像的后處理技術(shù)相結(jié)合能準(zhǔn)確的顯示隱匿性骨折的位置、骨折塊的大小和類型[8,9]。我們也要認(rèn)識到 CT并非能絕對準(zhǔn)確診斷隱匿性骨折,郭智萍等[5]報到與 M RI相比,CT的準(zhǔn)確率為 94.9%。M RI檢查因檢查條件和費用問題,并不能用于每一個病例。在不能完全排除有隱匿性骨折的情況下,我們建議使用脛骨下端前外側(cè)鋼板作為首選內(nèi)固定,特別是只有 X線片檢查時。使用脛骨下端前外側(cè)鋼板可以有效的固定隱匿性的后踝骨折,同時還可以發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿性后踝骨折(見圖3,見圖7～8)。如使用髓內(nèi)釘和內(nèi)側(cè)鋼板,在沒有確定后踝是否有骨折、骨折類型,特別是骨折塊占踝關(guān)節(jié)面積的大小時,這是極為盲目的,很有可能術(shù)后產(chǎn)生后踝的移位和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組病例中有 1例術(shù)中應(yīng)用髓內(nèi)釘固定脛骨,術(shù)中、術(shù)后攝片均沒有發(fā)現(xiàn)后踝骨折,直到術(shù)后 1個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)有后踝骨折。我們考慮可能是脛骨固定術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,距骨的剪切力引起后踝骨折移位。

總之,脛骨下 1/3螺旋形骨折合并隱匿性后踝骨折的比率高、漏診率高。術(shù)前沒有CT、M RI檢查能夠確診后踝骨折類型和大小時,脛骨下端前外側(cè)鋼板可作為首選的內(nèi)固定。同時,由于本組樣本量小和相關(guān)報道的病例也少,在骨折的受傷機(jī)制和骨折分型方面有待進(jìn)一步商榷。

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