余坤民，潘斌文

（弋陽縣人民醫(yī)院外一科，江西 弋陽 334400)

鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床效果觀察

余坤民，潘斌文

（弋陽縣人民醫(yī)院外一科，江西 弋陽 334400)

目的探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床價值及優(yōu)越性，尋找影響復(fù)雜脛骨平臺骨折預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性分析2010年3月至2011年3月在我科接受治療的72例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，觀察鎖定鋼板內(nèi)固定治療（觀察組）與傳統(tǒng)鋼板治療（對照組）的臨床效果，將患者性別、受傷原因、受傷類型等資料納入研究，探討影響復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)療效相關(guān)因素。結(jié)果觀察組總有效率為94.12%，對照組為66.67%，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）；受傷類型、骨折分型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時機(jī)為影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的相關(guān)因素（P<0.05），Logistic多因素回歸分析顯示，受傷類型、復(fù)位質(zhì)量、骨折分型為影響鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定可作為目前治療復(fù)雜脛骨平臺的一種最佳治療方案；受傷類型、復(fù)位質(zhì)量、骨折分型會影響鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折患者的預(yù)后。

復(fù)雜脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；膝關(guān)節(jié)

復(fù)雜脛骨平臺骨折是臨床常見的一種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多由高能量暴力或軸向壓應(yīng)力所致，患者傷后較為嚴(yán)重，除關(guān)節(jié)面塌陷、骨折端粉碎外，多數(shù)患者還伴有不同程度的半月板、韌帶及血管損傷，在治療方面，臨床仍以手術(shù)為主，但由于復(fù)雜脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其手術(shù)難度較大，治療后并發(fā)癥較多[1]。因此，合適的手術(shù)方案及內(nèi)固定材料是提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。鎖定鋼板是近年來臨床常用的一種內(nèi)固定材料，在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折方面具有創(chuàng)傷小、固定效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。我科近年來對收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折采用了鎖定鋼板內(nèi)固定治療，臨床上取得了滿意效果，為進(jìn)一步探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床價值及優(yōu)越性，筆者將鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)暴露鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床效果進(jìn)行對比分析，并探討影響鎖定鋼板內(nèi)固定的預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年3月在我科接受治療的72例脛骨平臺骨折患者，全部患者均經(jīng)X線檢查確診，其中采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療54例(觀察組)：男31例，女23例；年齡19~57歲，平均(34.2±8.5)歲；受傷部位：左膝34例，右膝20例；受傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷36例，重物砸傷13例；受傷類型：閉合性骨折44例，開放性骨折10例；Schatzker分型[3]Ⅳ型14例，V型22例，Ⅵ型18例。采用傳統(tǒng)鋼板治療18例(對照組)：男11例，女7例；年齡18~59歲，平均(34.6±8.2)歲；受傷部位：左膝12例，右膝6例；受傷原因：高處墜落傷2例，交通事故傷13例，重物砸傷3例；受傷類型：閉合性骨折15例，開放性骨折3例；Schatzker分型：Ⅳ型3例，V型9例，Ⅵ型6例。兩組患者年齡、性別、受傷部位及程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予患肢牽引、消腫、補(bǔ)液等常規(guī)處理，對開放性損傷患者及時給予包扎、止血，并常規(guī)給予抗生素抗感染治療。待患者患肢腫脹消退、局部血液循環(huán)改善及軟組織條件允許后進(jìn)行手術(shù)。觀察組54例患者均給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療：術(shù)前認(rèn)真查看患者影像學(xué)資料，了解患者受傷部位、程度等情況，并初步確定鋼板安裝位置，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。根據(jù)患者受傷部位及程度選擇合適的手術(shù)入路，一般情況下，采用膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)做手術(shù)切口，對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷嚴(yán)重患者可采取膝前正中做手術(shù)切口。在骨折處充分顯露后，找出骨折復(fù)位的參照平面，通過撬拔使分離或塌陷的骨折塊恢復(fù)平整，若平臺骨有明顯缺損，可取自體髂骨進(jìn)行填塞，在確保脛骨軸線正常的情況下，用克氏針做臨時固定。在C型臂機(jī)下觀察關(guān)節(jié)面的平整度，待確定骨折復(fù)位滿意后，選取適當(dāng)?shù)逆i定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，置入的鋼板應(yīng)盡量貼近脛骨，但不用壓緊，保持好對平臺的支撐即可，然后擰入自攻鎖定鋼釘。對于半月板損傷嚴(yán)重患者，可盡量給予修復(fù)，對于不能修復(fù)患者給予切除，術(shù)后在切口處常規(guī)放置引流管負(fù)壓引流，縫合切口后加壓包扎，手術(shù)完畢，手術(shù)過程中盡量減少骨膜剝離，以避免骨折塊游離。對照組18例患者均給予傳統(tǒng)暴露鋼板治療。兩組患者術(shù)后均給予抗生素抗感染相關(guān)治療，并根據(jù)患者個體情況指導(dǎo)進(jìn)行早期功能鍛煉，做到早訓(xùn)練，晚負(fù)重。

1.3 研究方法 收集患者性別、受傷原因、受傷類型、骨折分型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時機(jī)等資料，并將此類資料納入研究，探討影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的相關(guān)因素。

1.4 觀察指標(biāo)及評定方法 全部患者均給予1年以上隨訪，觀察兩組患者骨折愈合時間、負(fù)重時間及平均住院時間，并在1年后對膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行療效評價，評價方法參照HSS評分進(jìn)行評定[4]。主要評定內(nèi)容為膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及疼痛程度進(jìn)行評分，滿分為100分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行療效評價，評價標(biāo)準(zhǔn)參考席紅波等[5]研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：優(yōu)：HSS評分在85分以上；良：HSS評分為70~84分；中：HSS評分為60~69分；差：HSS評分在60分以下。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，影響手術(shù)療效的相關(guān)因素采用Logistic多因素回歸分析處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效評價 觀察組總有效率為74.1%(40/54)，對照組為50.0%(9/18)，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效評價(例)

2.2 影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的單因素分析 將可能影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的相關(guān)因素納入分析，結(jié)果顯示，受傷類型、骨折分型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時機(jī)為影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的相關(guān)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的單因素分析(例)

2.3 Logistic多因素回歸分析 Logistic多因素回歸分析顯示，受傷類型、復(fù)位質(zhì)量、骨折分型為影響鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic多因素回歸分析

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折是臨床常見的一種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多由高能量損傷所致，臨床治療較為困難。若采取內(nèi)科保守治療，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6]。故臨床對復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療仍以手術(shù)為主，治療目的主要以保證關(guān)節(jié)平面及韌帶的完整性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能為主，在手術(shù)時必需對脛骨平臺骨折進(jìn)行合理的復(fù)位，對塌陷的骨折進(jìn)行植骨，以保證關(guān)節(jié)面的完整性。但由于此處骨折的特殊性使內(nèi)固定材料的選擇尤為重要，傳統(tǒng)普通鋼板雖有良好的固定效果，但術(shù)后較易發(fā)生再次移位，術(shù)后并發(fā)癥較多。鎖定鋼板是近年來一種新型的內(nèi)固定材料，為帶有螺紋孔的內(nèi)固定裝置，其獨有的鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的功能結(jié)構(gòu)，可以起到支撐關(guān)節(jié)面和保持整體穩(wěn)定的作用，且螺釘是通過外置的導(dǎo)向器經(jīng)皮擰入鎖定，不易拔出，有著較好的固定效果[7-8]。鎖定鋼板的特殊解剖結(jié)構(gòu)使復(fù)雜的脛骨平臺骨折固定變得相對簡單，通過加壓固定，螺釘與鋼板形成一種框架結(jié)構(gòu)，骨塊之間產(chǎn)生一種應(yīng)力刺激，從而使骨痂盡快形成，促進(jìn)骨折愈合，在降低了普通鋼板螺釘對沿骨的縱向壓力的同時，避免了因螺釘松動而造成的骨折移位，減少軟組織剝離的同時，減輕了手術(shù)對骨膜的損傷，保持了骨膜間的血運[9]。我科近年來對收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折采用了鎖定鋼板內(nèi)固定治療，臨床上取得了滿意效果，為進(jìn)一步探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床價值及優(yōu)越性，筆者將鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)暴露鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床效果進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示：給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療的觀察組總有效率為74.1%，對照組為50%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組骨折愈合時間、負(fù)重時間及平均住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、固定效果好、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點。由于鎖定鋼板獨特的鎖定機(jī)制，在具有較為牢固固定效果的同時，有效防止了骨折的再次移位和脫落，且手術(shù)對血運損傷較小，這為患者術(shù)后的早期恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為：在對復(fù)雜脛骨平臺骨折進(jìn)行治療時，要特別關(guān)注半月板，它對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和協(xié)同潤滑關(guān)節(jié)有著重要作用，因此術(shù)中對半月板能修復(fù)的盡量不要切除，以保持膝關(guān)節(jié)功能的完整性。此外，復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后的早期功能鍛煉也是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一個重要條件，患者術(shù)后在條件允許的情況下，盡量在早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，做到早鍛煉、晚負(fù)重，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。影響鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的因素分析方面，本組研究顯示受傷類型、骨折分型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位質(zhì)量及手術(shù)時機(jī)為影響鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效的相關(guān)因素(P<0.05)。隨后我們進(jìn)行Logistic多因素回歸分析中顯示，受傷類型、復(fù)位質(zhì)量、骨折分型為影響鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的獨立危險因素(P<0.05)。表明受傷類型、復(fù)位質(zhì)量、骨折分型會影響鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折患者的預(yù)后。因此對患者手術(shù)時應(yīng)該考慮以上因素以提高手術(shù)成功率。

總之，鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折具有固定效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，可作為目前治療復(fù)雜脛骨平臺的一種最佳治療方案，值得臨床借鑒采用。

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Clinical analysis of locking plate fixation for the treatment of complex tibial plateau fractures.

YU Kun-ming, PAN Bin-wen.The First Department of Surgery,People's Hospital of Yiyang County,Yiyang 334400,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value and advantages of locking plate fixation for the treatment of complex tibial plateau fractures,and to find the related factors that influence the prognosis of complex tibial plateau fractures.MethodsThe clinical data of seventy-two patients of complex tibial plateau fractures in our department from March 2010 to March 2011 were retrospectively analyzed.The patients were treated by locking plate fixation(the suty group)and traditional exposed steel plate(the control group).The gender,cause of injury,type of injury were analyzed to investigate the related factors that influence the prognosis of complex tibial plateau fractures. Results The total effective rate was 94.12%in the study group,significantly higher than that in the control group (66.67%),P<0.05.Injury type,fracture type,associated injury,reset quality and the operation timing were related factors that influence the clinical effect of locking plate fixation,P<0.05,Multiple logistic regression showed that injury type,reset quality,fracture type were the independent risk factors of locking plate fixation,P<0.05.ConclusionThe locking plate fixation is one of the best options for treating complex tibial plateau fractures.Injury type,reset quality, fracture type are the related factors that influence the prognosis of tibial plateau fractures.

Complex tibial plateau fractures;Locking plate;Knee

R683.42

A

1003—6350（2012）19—031—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.012

余坤民（1962—），男，江西省橫峰市人，副主任醫(yī)師，本科，研究方向：骨科創(chuàng)傷。

2012-06-15)

·臨床經(jīng)驗·