張濤

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科最為常見(jiàn)的一種急癥，是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，產(chǎn)生心肌嚴(yán)重缺血和壞死，其起病急而兇險(xiǎn)，病死率較高，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，預(yù)后差，須緊急救治［1］。靜脈溶栓治療是冠狀動(dòng)脈血管恢復(fù)再灌注的有效治療方法之一，已成為治療急性心肌梗死的首要急救措施，同時(shí)選擇作用起效快的藥物，及時(shí)有效地溶解冠狀動(dòng)脈血栓，改善患者的預(yù)后。瑞替普酶屬于組織型纖溶酶原激活劑的變異體，屬于第三代溶栓藥物，血漿t1/2較組織型纖溶酶原激活劑明顯延長(zhǎng)，可以間隔30min分為2次靜脈注射給藥，使用非常方便，起效快、溶栓作用較好、再通率高、不良反應(yīng)少。我院2009年2月—2011年2月60例急性心肌梗死患者利用瑞替普酶溶栓進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的確診為急性心肌梗死的患者60例，均符合世界衛(wèi)生組織 (WHO)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組男12例，女18例，年齡40～73歲，平均55歲，梗死部位:廣泛前壁者12例，前壁者10例，前間壁者5例，下壁者2例，側(cè)壁者1例。對(duì)照組男14例，女16例，年齡42～74歲，平均52歲，梗死部位:廣泛前壁者10例，前壁者8例，前間壁者6例，下壁者4例，側(cè)壁者2例。兩組患者在年齡、性別及梗死部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)心電圖ST段在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高＞10.2mV，或者在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高＞0.1mV; (2)胸痛持續(xù)時(shí)間＞30min，應(yīng)用硝酸甘油癥狀不能緩解;(3)年齡≤75歲;(4)心肌酶明顯升高;(5)發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)正規(guī)治療后，血壓仍在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上者;(2)伴有腦出血病史者; (3)3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)者;(4)1個(gè)月以內(nèi)伴有消化道出血或泌尿系出血者; (5)患有顱內(nèi)腫瘤者;(6)其他伴有出血性疾病或者出血傾向者。

1.3 治療方法 對(duì)上述所有符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者，囑其絕對(duì)臥床休息，首先建立靜脈通道、給予持續(xù)低流量吸氧，根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物等，心電監(jiān)測(cè)密切觀察病情變化，靜脈滴注硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及他汀類藥物進(jìn)行治療。爭(zhēng)分奪秒，在進(jìn)入病房20～30min內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行溶栓治療，并征求患者及家屬的同意，簽署溶栓治療及所用藥物的知情同意書(shū)。兩組患者均給予基礎(chǔ)藥物治療:阿司匹林腸溶片及氯吡格雷各300mg嚼服，以后每天口服阿司匹林腸溶片100mg、氯吡格雷75mg。觀察組在此基礎(chǔ)上給予瑞替普酶 (派通欣，北京愛(ài)德藥業(yè)有限公司)18mg溶于10ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈推注 (靜脈推注時(shí)間≥3min)，30min后重復(fù)上述劑量，溶栓開(kāi)始后給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。對(duì)照組予尿激酶150萬(wàn)U溶于100m l 0.9%氯化鈉溶液中，30min靜脈滴注，溶栓開(kāi)始后給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)及時(shí)抽血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)心肌酶值的變化，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)了解心電圖的動(dòng)態(tài)變化情況;(2)密切觀察患者胸部疼痛變化的程度及持續(xù)時(shí)間;(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)各種心律失常的發(fā)生;(4)觀察有無(wú)頭痛及意識(shí)變化;(5)觀察血壓和心率變化; (6)觀察皮膚黏膜、咳痰、嘔吐物及小便中有無(wú)出血征象。

1.5 臨床溶栓再通指標(biāo) 根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)判定再通情況:(1)胸部疼痛癥狀在溶栓開(kāi)始后2h內(nèi)明顯減輕或消失;(2)溶栓2h內(nèi)心電圖顯著改善，導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落的幅度≥50%;(3)肌酸激酶同工酶高峰前移至14h內(nèi)，或肌酸激酶高峰前移至16h內(nèi);(4)溶栓開(kāi)始后的2～3h內(nèi)有再灌注性心律失常出現(xiàn)。符合以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)及以上者均可判定為血管再通，但僅有 (1)和 (4)項(xiàng)者不能作為再通標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的再通率比較 觀察組30例全部再通，血管再通率為100.0%，對(duì)照組20例再通，血管再通率為66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組患者的出血率比較 溶栓后觀察組的出血率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的出血率比較Table 1 Comparison of bleeding rate between two groups

3 討論

近年來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，人們對(duì)急性心肌梗死發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)也有了新的進(jìn)展，認(rèn)為斑塊破裂和血栓形成是急性心肌梗死的主要病理生理基礎(chǔ)。急性心肌梗死的起病較急，病死率極高，其中急性心肌梗死最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為心源性休克，其死因主要與心臟泵血功能衰竭以及與之相關(guān)的致命性心律失常的發(fā)生有關(guān)［2］，是導(dǎo)致患者死亡的最終原因。在急性心肌梗死早期，開(kāi)通相關(guān)血管的時(shí)間很重要，對(duì)梗死相關(guān)血管的開(kāi)通每延遲30min即可導(dǎo)致平均預(yù)期壽命降低1年。因此，盡早給予再灌注治療，能夠縮小心肌梗死的面積、降低并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。急性心肌梗死治療的關(guān)鍵是使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，盡可能地改善缺血、缺氧的心肌，恢復(fù)血液循環(huán)，改善心肌功能，減少梗死面積。靜脈溶栓作為急性心肌梗死患者的一種積極有效的治療方法，也是再灌注的首選治療方法，溶栓藥物是通過(guò)直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，將血栓中含有的纖維蛋白分解成可溶性產(chǎn)物，從而使血栓溶解，使冠狀動(dòng)脈再通。如果在發(fā)病3h內(nèi)及時(shí)給予溶栓治療，與梗死相關(guān)的血管的再通率較高，能明顯降低病死率。

回顧過(guò)去，臨床上普遍使用的第一代溶栓藥物，其特點(diǎn)為不具有纖維蛋白選擇性，具有抗原性，可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，影響全身纖溶系統(tǒng)，所以不能重復(fù)使用［3］。而伴隨著醫(yī)藥領(lǐng)域研究發(fā)展的不斷進(jìn)步，研制的第二代溶栓藥物，其特點(diǎn)具有纖維蛋白選擇性，開(kāi)通率高，t1/2短，對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響小，但必須連續(xù)靜脈給藥，用藥步驟較為復(fù)雜。作為新一代的溶栓藥物，瑞替普酶通過(guò)水解纖溶酶原肽鏈第560位和第561位之間的肽鏈，激活纖維蛋白溶解酶原，繼而溶解血栓中的纖維蛋白，為第三代溶栓藥物，瑞替普酶的治療劑量分2次靜脈注射，2次相隔30min，給藥60min后溶栓作用明顯，90min溶栓作用可達(dá)高峰，并且此藥具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，當(dāng)無(wú)纖維蛋白存在時(shí)，纖溶酶使不溶性成網(wǎng)狀的纖維蛋白單體轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄缘睦w維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓溶解［4］。因此，導(dǎo)致發(fā)生出血反應(yīng)的幾率很低。瑞替普酶的t1/2為13～16min，靜脈用藥方便快捷，為搶救急性心肌梗死患者贏得了寶貴的時(shí)間。

出血是溶栓治療中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，溶栓后，觀察組出現(xiàn)牙齦出血1例，血尿2例，見(jiàn)顱內(nèi)、消化道出血及痰中帶血情況;對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血5例，消化道出血2例，痰中帶血2例，血尿1例，未見(jiàn)顱內(nèi)出血情況。觀察組的出血率為10.0%，對(duì)照組的出血率為33.3%，觀察組明顯低于對(duì)照組。尿激酶作為一種溶栓劑，能使凝血酶Ⅴ、Ⅶ、凝血酶原及纖維蛋白原溶解，使部分尿激酶滲入到新鮮的血栓內(nèi)，激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解，起到“內(nèi)部溶栓”的作用，可以有效地避免繼發(fā)性血管內(nèi)血栓的形成。其優(yōu)點(diǎn)是具有無(wú)抗原性、致熱性，來(lái)源豐富，價(jià)格低廉，在基層被廣泛應(yīng)用著。但其不良反應(yīng)較瑞替普酶高，因此，逐漸被瑞替普酶替代。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血管再通率為100.0%，對(duì)照組的血管再通率為66.7%，觀察組明顯高于對(duì)照組。表明瑞替普酶治療急性心肌梗死再通率高，能早期開(kāi)通血管，給藥簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)小，是一種安全、有效的溶栓藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 劉紅娟，馬海東，荀志紅.瑞替普酶治療急性心肌梗死64例療效觀察［J］.中國(guó)心血管病研究，2009，7(9):690-691.

2 田寶石，董士民，李俠，等.注射用瑞替普酶治療急性心肌梗死72例臨床分析 ［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26(8):640-641.

3 陸世凌.急性心肌梗死溶栓療法臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1184.

4 秦進(jìn)俠.急性心肌梗死溶栓治療的體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(4):496-497.