蔡 斐 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科 （天津 300193）

非癡呆型血管性認知障礙（VCIND）是指腦血管源性損傷所致的輕度認知障礙，其程度沒有達到癡呆診斷的要求，其主要臨床表現(xiàn)為：記憶力保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，可有行動和信息處理遲緩，其他認知功能的變化依賴于個體的病理基礎，也可出現(xiàn)精神癥狀如抑郁、情緒不穩(wěn)、意志喪失、情感淡漠等。研究表明隨時間推移和病情發(fā)展，大約46%的VCIND患者進展為癡呆［1，2］。盡早發(fā)現(xiàn)VCIND的最佳治療方法，可以提高患者的生活質量，減輕患者、家庭、社會的痛苦和負擔。2008年至2010年筆者以尼莫同為對照，觀察針刺法治療非癡呆型血管性認知障礙（VCIND）的臨床療效，報道如下。

臨床資料120例非癡呆型血管性認知障礙患者均為天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科門診和住院患者，隨機分為針刺組60例和對照組60例，針刺組有2例患者因患者個人原因無法繼續(xù)治療未能完成，對照組有1例患者因未能按時服藥而脫落，余全部完成觀察。故針刺組共觀察58例，其中男27例，女31例；年齡61.8±2.9歲；蒙特利爾認知評估量表（MOCA）評分19.3±2.89，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）評分13.9±12.5，畫鐘試驗（CDT）評分1.69±1.25。對照組59例，男28例，女31例；年齡62.7±3.7歲；蒙特利爾認知評估量表（MOCA）評分18.9±1.83，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）評分14.9±12.1，畫鐘試驗（CDT）評分1.83±1.33。兩組患者治療前基線比較，統(tǒng)計學分析性別、年齡、蒙特利爾認知評估量表（MOCA）、邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）、畫鐘試驗（CDT）等指標，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷納入及排除標準 參照美國精神醫(yī)學會的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版修訂版（DSM－Ⅳ－R）標準，2006年美國國立神經疾病和卒中研究所與加拿大卒中網聯(lián)合頒布了血管性認知障礙統(tǒng)一標準，及2008年田金洲等［3］提出的診斷標準制定。

診斷標準 ①臨床特點提示為血管源性病因（有腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦白質疏松、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟疾患等血管源性因素）；②主訴記憶障礙，而且有知情者證實；總體認知功能正常，但可有某一認知方面的變化，CDR＝0.5分；③日常生活能力正常；④不夠癡呆診斷標準，MMSE評分＞24分。

納入標準 ①符合無癡呆血管性認知障礙診斷標準；②年齡45～75歲；③受試者自愿參加臨床試驗，并簽訂知情同意書；④對本研究的意義有正確認識，有良好的依從性；⑤有一定文化程度，既往能閱讀簡單的報紙文章，意識清醒，無語言障礙，能配合完成相關量表檢查。

排除標準 ①癡呆的患者；②抑郁癥或其他精神障礙；③因頭部損傷患有認知障礙者；④合并心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全（合并明顯影響該病治療的疾?。虎轃o血管性因素的認知障礙患者

治療方法針刺組取穴：風池、完骨、天柱、內關、三陰交、神庭、本神。針刺操作：選用華佗牌不銹鋼1.5寸針灸針，風池、完骨、天柱針尖向下斜刺0.8～1.2寸，施小幅度高頻率捻轉補法30s；雙側內關，直刺0.5～l寸，施捻轉提插瀉法30s；三陰交直刺0.5～1.2寸，施捻轉提插補法30s；神庭，本神向下或后上平刺，施平補平瀉捻轉手法30s。治療療程：1d1次，每次30min，每周針6次，共計12周。

對照組口服尼莫地平（國藥準字號H20003010），30mg／次，3次／d，總療程12周。藥物由專人管理發(fā)放。

療效標準評價指標及時間 MoCA；DSR－on WMS；CDT作為評價指標，于治療前和治療12周后分別進行評價。

統(tǒng)計學方法 建立Excel數(shù)據庫，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組治療前后 MoCA、CDT及DSR－on WMS評分采用t檢驗。以ɑ＝0.05為檢驗水準。

治療結果針刺組和對照組治療前后MOCA、CDT、DSR－on WMS評分比較見表1。

表1 針刺組和對照組治療前后MOCA、CDT、DSR－on WMS評分比較

針刺治療12周后，針刺組MOCA總分、DSR－on WMS、CDT得分較前明顯改變（P＜0.05）；對照組MOCA總分、DSR－on WMS、CDT得分較前無明顯改變（P＞0.05）；治療后 MOCA 總分、CDT、DSR－On WMS得分針刺組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

典型病例患者張某，男，76歲，大專學歷。既往病史：腦梗死、高血壓。首診時間：2009年10月8日，首診時測：蒙特利爾認知評估量表（MOCA）20分，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）15分，畫鐘試驗（CDT）1分，患者記憶力減退而且注意力和執(zhí)行功能異常，家屬訴較前情感淡漠。治療針刺取穴：風池、完骨、天柱、內關、三陰交、神庭、本神。針刺操作：選用華佗牌不銹鋼1.5寸針灸針，風池、完骨、天柱針尖向下斜刺0.8～1.2寸，施小幅度高頻率捻轉補法30s；雙側內關，直刺0.5～l寸，施捻轉提插瀉法30s；三陰交直刺0.5～1.2寸，施捻轉提插補法30s；神庭、本神向下或后上平刺，施平補平瀉捻轉手法30s。治療療程：每日1次，每次30min，每周針6次，共計12周。治療結束后測蒙特利爾認知評估量表（MOCA）25分，邏輯記憶II子量表（延遲記憶，DSR－on WMS）19分，畫鐘試驗（CDT）3分，患者記憶力大致恢復正常，注意力和執(zhí)行功能正常，家屬訴情感淡漠較治療時好轉。

討 論目前非癡呆型血管性認知障礙（VCIND）已成為國內外醫(yī)學界研究的重點，中醫(yī)學尚無相應的病名，依據其臨床表現(xiàn)，主要為注意力和執(zhí)行功能下降，可散見于善忘、喜忘等病癥中，屬神志病變范疇，在《素問·脈要精微論》中就有“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長”的論述。中國中醫(yī)科學院韋云等［4］認為腦絡縱橫交錯于腦竅，充養(yǎng)腦髓，濡養(yǎng)腦神，屬于“脈絡－血管系統(tǒng)”的重要組成部分。只有腦絡氣血充盈，氣機暢通，則腦藏髓、腦主神明功能才能正常發(fā)揮。由于腦絡特殊的生理病理特征，腦絡形態(tài)細小，屬于孫絡，易被外邪所傷，導致腦絡失養(yǎng)或腦絡痹阻，使髓竅失充，影響腦神運轉行令，出現(xiàn)記憶力減退。

本方法為“醒腦開竅”針法及“智三針”的結合，從神志病變疾病的根本病機入手，精選穴位，切中要害。風池、完骨、天柱、內關穴可改善腦血氧供應，具有寧心、調血、安神之效；三陰交可補三陰，益腦髓，調氣血；“智三針”是廣州中醫(yī)藥大學教授靳瑞所創(chuàng)的"靳三針"之一，其主治老年性癡呆、血管性癡呆、健忘等有關智力方面的疾病，諸穴合用，可調元神使之達明，順陰陽使之平衡，理氣血使之沖和，通經脈使之暢達，故臨床收到較好的療效。

［1］Ritchie K，Touchon J.Mild cognitive impairment：conceptual basis and current nosological status［J］.Lancet.2000；355（9199）：225－228.

［2］Hanninen T，Hallikainen M，Tuomainen S，et al.Prevalence of mild cognitive impairment：apopulation－based study in elderly subjects［J］.Acta neurol Scand.2002，106（3）：148－154.

［3］田金洲，時 晶，張新卿，等.輕度認知損害臨床研究指導原則（草案）［J］.中西醫(yī)結合雜志，2008，6（1）：9－14.

［4］韋 云，周文泉，賈廣波，等.從絡病理論切入探討血管性癡呆病因病機及辨治淺析［J］.陜西中醫(yī)，2010，11（31）：1565－1566.