(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川 內(nèi)江 641300)

大腸埃希菌是醫(yī)院最常見的腸桿菌科感染的重要致病菌，又是革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的代表菌種，廣泛分布于土壤、植物以及人、動物的腸道。當(dāng)人的免疫功能降低或較長時間接受廣譜抗生素治療時，可引起呼吸道、泌尿道、腸道、腹腔甚至全身感染。近年來，臨床分離的大腸埃希菌迅速增加，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，該菌的耐藥性及多重耐藥性菌株日益增多。為加強(qiáng)對大腸埃希菌耐藥性的監(jiān)測，筆者對2009年至2010年醫(yī)院23種抗菌藥物對大腸埃希菌的敏感性趨勢進(jìn)行了分析，為臨床早期治療與合理使用抗生素提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 儀器與材料

微生物鑒定和藥物敏感性分析系統(tǒng)(西門子醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司);哥倫比亞血脂平板(賽墨飛世爾生物化學(xué)制品＜北京＞有限公司);巧克力瓊脂培養(yǎng)基、Mueller－Hinton瓊脂培養(yǎng)基(貝瑞特生物技術(shù)＜鄭州＞有限責(zé)任公司)。

1.2 方法

所有病原菌分離來自本院2009年至2010年間住院和門診患者采集送檢的各種合格標(biāo)本，送檢標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)后采用微生物鑒定和藥物敏感性分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及判讀。

2 結(jié)果

2.1 我院大腸埃希菌分離及抗菌藥物敏感性趨勢

隨著患者的增加，醫(yī)院對抗菌藥物應(yīng)用管理的加強(qiáng)，臨床送檢率呈逐年上升趨勢。2009年我院分離出大腸埃希菌190株(由于計算機(jī)系統(tǒng)問題，未查出病原菌總數(shù));2010年分離出病原菌129種，共計1 929株，其中大腸埃希菌369株，占19.13%，數(shù)量居所有分離菌株之首。23種抗菌藥物對大腸埃希菌藥物敏感性試驗結(jié)果見表1。

表1 23種抗菌藥物對大腸埃希菌的敏感率(株數(shù)/%)

可見，大腸埃希菌耐藥情況較嚴(yán)重，對其高度敏感的藥物不多。氨基苷類藥物中，阿米卡星對大腸埃希菌一直保持較高的敏感性，敏感率73%～92%，而慶大霉素和妥布霉素的敏感率則較低。

青霉素類對大腸埃希菌的敏感率極低，如青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉素、哌拉西林敏感率為0% ～12%，加酶抑制劑的氨芐青霉素舒巴坦的敏感率無明顯增長，阿莫西林克拉維酸鉀和替卡西林棒酸的敏感率穩(wěn)定在42%～66%，只有哌拉西林他唑巴坦的敏感率較單藥增長顯著，達(dá)到了80% ～90%。

氟喹諾酮類對大腸埃希菌的敏感率僅為14%～44%，一線抗菌藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星與三線抗菌藥物加替沙星的敏感率沒有顯著差別，提示為避免氟喹諾酮類的耐藥性快速增長，盡量不使用氟喹諾酮類，若必須使用時應(yīng)首選一線藥物。第1代頭孢菌素如頭孢唑林對大腸埃希菌的敏感率為20%左右。對革蘭陰性菌作用較強(qiáng)的第3代頭孢菌素類，對大腸埃希菌的敏感率也很低，如頭孢曲松、頭孢噻肟的敏感率為21%～32%，頭孢他啶稍高，為40%左右，第4代頭孢菌素頭孢吡肟的敏感率也只有30%?？咕V類似第2代頭孢頭霉素類對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，如頭孢西丁敏感率較高，為65% ～88%。碳青霉烯類亞胺培南對大腸埃希菌的耐藥率很低，敏感率為95%左右。單環(huán)β－內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南對需氧革蘭陰性桿菌具抗菌作用，但從表中可見該藥對大腸埃希菌的敏感率僅為30%左右。

2.2 與全國大腸埃希菌耐藥情況比較

2006～2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況報告指出[1]，革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌(28.0%)、銅綠假單胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14.1%)和鮑曼不動桿菌(10.2%)，大腸埃希菌為最常見的臨床分離細(xì)菌，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。大腸埃希菌對第1代、第2代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率在65%左右，對頭孢他啶的耐藥率為20%左右，對其他三代頭孢菌素的耐藥率為40%～60%;腸桿菌科細(xì)菌對第4代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率均為20%左右，碳青霉烯類仍是對腸桿菌科最強(qiáng)的藥物，細(xì)菌敏感率均在98%以上。3個與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對腸桿菌科細(xì)菌均表現(xiàn)出很好的抑酶增效作用，如大腸埃希菌對氨芐西林舒巴坦的耐藥率由單藥的90%以上降至50%左右，對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率由單藥的78%降至8%，頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率則僅為6%，明顯低于其他第3代頭孢菌素;大腸埃希菌對氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率達(dá)到70%左右。由報告可知，全國的細(xì)菌耐藥情況與我院藥物敏感性監(jiān)測結(jié)果多數(shù)接近，但由β－內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對大腸埃希菌的敏感率卻有較大差異，如哌拉西林他唑巴坦的耐藥率已上升到10% ～20%，阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐青霉素舒巴坦、替卡西林棒酸的耐藥率分別為33% ～59%、84% ～95%、34% ～58%，特別是氨芐青霉素舒巴坦對大腸埃希菌的敏感率并不比單藥有明顯優(yōu)勢。對頭孢他啶的耐藥率也與其他第3代頭孢菌素相近，達(dá)到了42%～65%。我院部分抗菌藥物對大腸埃希菌的耐藥率與全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較見圖1?？梢?，我院部分抗菌藥物對大腸埃希氏菌的耐藥率均高于全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

圖1 大腸埃希菌對部分抗菌藥物耐藥率比較

3 討論

由于抗生素的廣泛與大量使用、甚至濫用，使得細(xì)菌耐藥性呈現(xiàn)不斷增強(qiáng)并迅速擴(kuò)散的趨勢。多重耐藥致病菌甚至“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)，為臨床上相關(guān)感染的治療帶來極大挑戰(zhàn)，已成為全球范圍的重要公共衛(wèi)生問題之一。因此，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，綜合評價、分析大腸埃希菌產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的耐藥性、耐藥規(guī)律和特點(diǎn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，減少新的β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，對提高療效具有重要意義。

大腸埃希菌耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，細(xì)菌一旦產(chǎn)生ESBLs，則對所有的青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑較為敏感[2]。近年來，在大腸埃希菌株中發(fā)現(xiàn)有 NDM－1，該酶的泛耐藥性是目前抗菌化療中尚未突破的難點(diǎn)，也使得針對大腸埃希菌的治療更加困難。

具有耐藥性的大腸埃希菌，可通過食品、水等途徑在人群和畜禽之間傳播。研究大腸埃希菌耐藥性水平傳遞的主要影響因素，對于控制多重耐藥病原菌的出現(xiàn)、播散和預(yù)防具有重要意義。腸道菌群尤其是大腸埃希菌在溫血動物腸道內(nèi)密度大，被認(rèn)為是食源性腸道病原菌多重耐藥基因的主要儲存庫[3]。攜帶耐藥基因的大腸埃希菌可與共生的沙門菌、致病性大腸埃希菌及其他腸道病原菌通過可移動基因元件的轉(zhuǎn)移進(jìn)行基因物質(zhì)的交換，使各種藥物敏感菌產(chǎn)生耐藥性，這種基因轉(zhuǎn)移機(jī)制在耐藥基因的傳播中發(fā)揮著重要作用。產(chǎn)ESBLs菌產(chǎn)生的主要因素與侵襲性操作以及β－內(nèi)酰胺類藥物頭孢菌素的大量應(yīng)用有關(guān)，其中應(yīng)用第3代、第4代頭孢菌素出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌的幾率最高，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有可能成為耐藥菌傳播的誘因。有研究表明，高齡、住院時間長、抗菌藥物使用時間長、侵襲性操作時間長、多種菌混合感染是誘發(fā)大腸埃希菌耐藥的主要因素[4]。產(chǎn)NDM－1細(xì)菌的傳播方式尚無研究報道，但根據(jù)患者感染狀況以及細(xì)菌本身特點(diǎn)，可能主要通過密切接觸，如污染的手和物品等方式傳播[3]。臨床應(yīng)根據(jù)大腸埃希菌的耐藥特點(diǎn)和影響因素，通過改善醫(yī)院環(huán)境及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的消毒等，防止醫(yī)患之間的交叉?zhèn)鞑?臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循抗菌藥物的應(yīng)用原則，根據(jù)患者的不同情況，結(jié)合藥物敏感性試驗結(jié)果，合理選擇抗菌藥物及其劑量、療程，盡量減少預(yù)防性和經(jīng)驗性用藥，避免抗菌藥物尤其是第3代、第4代頭孢菌素的長期廣泛使用，盡可能減少侵襲性操作，提高感染的治愈率，以控制耐藥菌的傳播。

我院2009年和2010年12種抗菌藥物對大腸埃希菌的敏感率均低于2006～2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況報告所公布的數(shù)據(jù)，尤其是β－內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑已經(jīng)表現(xiàn)出高度耐藥的趨勢，說明β－內(nèi)酰胺酶抑制劑已逐漸失去抑制ESBLs的優(yōu)勢。近年，本院嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等文件，加強(qiáng)了抗生素合理應(yīng)用管理，通過學(xué)術(shù)講座或培訓(xùn)、病歷及處方檢查和點(diǎn)評、行政干預(yù)、經(jīng)濟(jì)制約等措施，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識，濫用抗生素的現(xiàn)象有所遏制，2009年7月至12月和2010年1月至12月全院抗菌藥物應(yīng)用比例分別為23.91%和22.18%，略有下降，2010年較2009年表中所列抗菌藥物對大腸埃希菌的敏感率普遍略有上升，說明細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的大量應(yīng)用相關(guān)。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，我院將完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，優(yōu)化抗菌藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)，將130多個品種的抗菌藥物減少到50個品種以內(nèi)，同時加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)測系統(tǒng)，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)與提高，進(jìn)一步遏制耐藥細(xì)菌的增長和傳播。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況(2006－2007年度報告)[R].北京:國家衛(wèi)生部，2008.

[2]肖永紅.細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的合理應(yīng)用[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:73，85.

[3]衛(wèi)生部.產(chǎn)NDM－1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版)[J].疑難病雜志，2010(11):807.

[4]趙鐵梅，劉又寧.大腸埃希菌的腸道寄殖與感染[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2008，29(5):441－442.