李 雪 趙延軍 張 麗 胡 琦 王珂萌

近視眼準分子激光手術，根據(jù)手術部位的不同主要分為板層角膜準分子激光切削術和表層角膜準分子激光切削術。近年來，準分子激光角膜屈光手術術后引起的角膜前凸越來越受到眼科醫(yī)師的關注，同角膜切削比、剩余角膜基質(zhì)床厚度、眼壓等參數(shù)比較，術后剩余角膜基質(zhì)床厚度/術前角膜厚度(residual corneal stroma thickness/corneal thickness，RCST/CT)更能準確反映準分子激光手術給角膜帶來的影響，故本文比較了板層角膜準分子激光切削術中常規(guī)的LASIK及表層角膜準分子激光切削術中的LASEK手術后角膜后表面的變化，分析不同RCST/CT對角膜后表面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院眼科視光學中心2009年9月至2010年5月期間的近視眼準分子激光患者72例143眼，其中行LASIK者51例102眼，術前等效球鏡度數(shù)(－5.94±2.08)D;行LASEK者21例41眼，術前等效球鏡度數(shù)(－6.10±1.84)D。病例入選標準為:術前矯正視力不小于0.8，術后隨訪達6個月且手術前后資料完整，術后最佳矯正視力下降不超過1行，去除術后角膜創(chuàng)口愈合異常反應的對象，無明顯手術并發(fā)癥。

1.2 主要儀器 眼前節(jié)分析系統(tǒng)(Wavelight Allegro Oculyzer，美國)，準分子激光機(Wavelight Allegro Retto，德國)，角膜厚度儀(Tomey SP-3000，日本)，角膜地形圖(Optikon 2000，意大利)，綜合驗光儀(NidekRT-2100，日本)等。

1.3 方法

1.3.1 術前、術后相關資料收集 術前行視力、裂隙燈、散瞳后綜合驗光、Oculyzer眼前節(jié)分析、眼壓、波前像差、對比敏感度、三面鏡眼底檢查等，排除圓錐角膜及隱性圓錐、角膜變性、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼部病變。應用Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)，分別于術前、術后在自然瞳孔下測量術眼3次，選取最佳測量圖形，獲取角膜厚度圖、角膜前后表面曲率圖及角膜前后表面高度圖，分析術前與術后1個月、3個月和6個月角膜后表面的高度圖，將術前與術后角膜后表面的高度圖進行重疊比較，設定相同的后表面最佳擬合球面(posterior best fit sphere，PBSF)，以角膜中央直徑6 mm內(nèi)的最大后表面高度差異(difference posterior elevation，Diff)值作為角膜后表面前凸的指標［1-2］(術前Diff值默認為0)。檢查均由同一名醫(yī)師完成。

1.3.2 分組 根據(jù)患者接受手術術式的不同分成LASIK組(簡稱IK組)和LASEK組(簡稱EK組)，其中IK組51例102眼，EK組21例41眼。根據(jù)術后RCST/CT的不同將IK組患者分為IK-I組(RCST/ CT＜55%)15例30眼、IK-II組(55%≤RCST/CT＜60%)17例34眼和IK-III組(RCST/CT≥60%)19例 38眼。EK組均為RCST/CT≥60%。

1.3.3 術中測厚及術后保留角膜基質(zhì)床厚度的計算 術中應用A超測厚儀分別測量接受兩種術式近視患者角膜瓣(基質(zhì)瓣或上皮瓣)下的角膜基質(zhì)床厚度，并記錄術中激光切削深度，計算術后保留角膜基質(zhì)床厚度百分比:RCST/CT=(角膜瓣下的角膜基質(zhì)床厚度－激光切削的深度)/角膜厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，各指標組間比較與配對比較分別行兩樣本t檢驗與配對t檢驗。

2 結(jié)果

術后不同時間、不同RCST/CT IK組和EK組角膜后表面Diff值的變化見表1。由表1知，IK-I組、IKII組和IK-III組各時間點角膜后表面Diff值均依次降低，IK-I組和IK-III組間差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)，其余各組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。IK-I組術后1個月與3個月、6個月相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)，3個月和6個月間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);IK-II組和IK-III組術后1個月、3個月和6個月間角膜后表面的Diff值比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。

LASEK術后1個月、3個月和6個月角膜后表面Diff值同術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)，但術后1個月、3個月和6個月間組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)?；谙嗤腞CST/CT，比較IK-III組與EK組術后1個月、3個月和6個月角膜后表面Diff值的變化，發(fā)現(xiàn)IK-III組和EK組角膜后表面Diff值差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。

表1 術后不同時間、不同RCST/CT IK組和EK組角膜后表面Diff值的變化Table 1 Changes of Diff values at postoperative time points among different RCST/CT IK groups and EK group

3 討論

隨著準分子激光角膜屈光手術技術的成熟和手術設備的更新，手術操作本身所致的并發(fā)癥已降至很低，而LASIK術后醫(yī)源性角膜前凸及引發(fā)的近視性屈光回退漸漸引起人們重視，因為該并發(fā)癥難以預計，并且對視力和視覺質(zhì)量影響嚴重。Seiler等［2］1998年首次報道了LASIK術后一種新的并發(fā)癥——角膜擴張，也稱醫(yī)源性角膜擴張。截止到2008年，文獻共報道200余例患者，而實際數(shù)量應遠超過這個數(shù)字，其發(fā)生率為0.04%～0.60%。該并發(fā)癥的出現(xiàn)使眼科屈光手術醫(yī)師對LASIK手術的安全性愈加關注，目前認為角膜膨隆產(chǎn)生的可能原因是角膜基質(zhì)切削過多而致角膜生物力學改變［3-5］。準分子激光角膜屈光手術是采用193 nm的氟化氬激光對角膜光學區(qū)基質(zhì)進行一定形狀的切削，改變角膜前表面曲率以矯正眼的屈光不正。由于角膜前表面受術中角膜瓣制作、激光切削及術后傷口愈合等因素的影響，很難通過前表面的數(shù)據(jù)來評估術后角膜形態(tài)學上的改變，而角膜后表面不直接受準分子手術本身和愈合過程的影響，較角膜前表面更能準確地反映術后角膜的變化，因此角膜后表面的數(shù)據(jù)——角膜后表面高度成為評估術后角膜形態(tài)變化的最敏感指標［6］。很多學者對于LASIK術后角膜后表面的形態(tài)變化做了大量研究，但手術方式、RCST/CT等與準分子激光手術術后角膜后表面前凸的相關性研究較少。

我們通過分析LASIK術后不同RCST/CT的患者角膜后表面的Diff值，發(fā)現(xiàn)隨著RCST/CT的增加，角膜后表面的Diff值依次降低，IK-I組角膜后表面的Diff值最大，和IK-III組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余各組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，說明了術后殘留角膜基質(zhì)床的多少對角膜生物力學有影響，RCST/CT大的患者術后角膜后表面的膨隆量小。我們比較了LASIK術后不同時間角膜后表面高度的變化，發(fā)現(xiàn)IK-I組術后1個月與3個月、6個月相比顯著較高(均為P＜0.05)，以后逐漸下降且趨于平穩(wěn)，IK-II組和IK-III組術后1個月、3個月和6個月角膜后表面的Diff值沒有顯著性變化(均為P＞0.05)。Seiler等［2］認為，從生物力學角度考慮，角膜瓣下基質(zhì)床厚度只有保持在250 μm以上，才能盡量減少發(fā)生角膜擴張的可能性。國內(nèi)眼科學者研究表明［7-9］，LASIK術后角膜后表面前凸增加，殘留角膜基質(zhì)床厚度小于250 μm者術后發(fā)生角膜擴張的危險性可能增加。Wang等［10］通過對LASIK術后角膜后表面地形圖的觀察發(fā)現(xiàn)，角膜瓣下基質(zhì)床厚度為250 μm以下組的角膜后表面膨隆程度顯著大于250 μm以上組。Guirao［11］卻對這種已被普遍接受的標準提出了不同意見，他認為保留250 μm以上的基質(zhì)床厚度是不夠的，角膜厚度小于500 μm、高眼壓、低于彈性模型(Young’s modulus)平均值的一半都可以引起繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)源性圓錐角膜的患者術中保留的角膜基質(zhì)床厚度遠大于250 μm，但仍發(fā)生了角膜擴張，排除隱匿型圓錐角膜的因素外，說明術后保留250 μm這一安全金標準并不適合所有患者，由此我們提出臨床上使用RCST/CT作為術前評估手術安全性的指標。同樣，陳躍國［12］提出承載因子的概念，即承載因子=術前角膜厚度/術后角膜瓣下基質(zhì)床厚度，承載因子小于2.1才安全。通過我們的研究認為術后RCST/CT≥55%可以完全保證手術的安全性，RCST/CT＜55%(IK-I組)術后早期角膜的后表面變化較顯著，3～6個月時變化漸漸平穩(wěn)。同樣，我們分析了LASEK術后角膜后表面Diff值的變化，發(fā)現(xiàn)術后1個月、3個月、6個月和術前相比，Diff值均增大，呈顯著性差異(均P＜0.05)，但術后1個月、3個月和6個月組間比較無顯著性差異(均為P＞0.05)，說明LASEK術后后表面的前凸比較穩(wěn)定?；谑中g方式的差異和手術適應證的不同，EK組患者的RCST/CT均≥60%，同IK-III組相比，術后1個月、3個月和6個月的角膜后表面Diff值均較小，但差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。從本文的結(jié)果來看，IK組及EK組術后角膜后Diff值與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)，該結(jié)果提示不論進行LASIK還是LASEK手術，術后角膜后表面均有膨隆，這是由于手術切削了角膜基質(zhì)以及激光對角膜基質(zhì)及前彈力層的影響，致使角膜的生物學結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使角膜張力減弱所致。隨著切削比值的增大，RCST的減少，角膜后表面高度值呈上升趨勢，因此，無論是LASIK手術或是LASEK手術，術中均需控制切削深度，尤其需要觀察剩余角膜基質(zhì)床的厚度比，以減少術后醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生。雖然LASEK和LASIK術后角膜都產(chǎn)生了膨隆現(xiàn)象，但在相同切削比情況下，LASEK較LASIK術后角膜膨隆程度輕，推測這是由于角膜淺層基質(zhì)比深層基質(zhì)的張力強［13］，致使LASIK術后角膜后表面膨隆大引起的。除此之外，如果具備同樣的角膜厚度想矯正同樣的屈光度的話，EK組術后角膜后表面的變化會遠遠小于IK組，因此從發(fā)生繼發(fā)性圓錐角膜的危險性來說，LASEK是一種更為安全的手術方式。

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