張文元，劉臻偉，帥文慧，康貽淦

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新型封堵取石導(dǎo)管在經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床療效分析

*張文元1，劉臻偉2，帥文慧3，康貽淦1

（1.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院泌，江西，吉安 343000；2.井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343000；3.吉安市中心人民醫(yī)院，江西，吉安 343000）

探討應(yīng)用英諾偉TMIVX-SC10/07封堵取石導(dǎo)管在經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床療效。本組患者均為輸尿管結(jié)石共98例次。使用封堵取石導(dǎo)管組44例，鱷嘴取石鉗組54例。全部使用瑞士EMS—Vario．四代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)碎石取石，比較2種取石方式的療效。兩小組手術(shù)時(shí)間分別為(35.2 ± 9.5)和 (54.7 ± 14.4) min；一次結(jié)石清除率分別為95.4％、79.6％。兩組術(shù)后平均出血量分別為(23 ± 6.7)和(25 ± 7.1) mL；發(fā)熱分別為4例和6例。英諾偉TMIVX-SC10/07 輸尿管封堵取石導(dǎo)管在經(jīng)尿道輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、降低結(jié)石漂移率及提高結(jié)石清除率非常有意義，使用安全，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有望成為輸尿管鏡手術(shù)中重要附屬器械之一。

封堵取石導(dǎo)管；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)；結(jié)石漂移；結(jié)石清除

2009年6月至 2011年12月，我們采用英諾偉 (INNOVEX)TMIVX-SC10/07封堵取石導(dǎo)管與Wolf鱷嘴取石鉗經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石98例次。全部使用瑞士EMS—Vario．四代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)碎石取石[1]，現(xiàn)比較2種取石方式的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者均為輸尿管結(jié)石共98例次。男性 53 例，女性45例，年齡15~76歲，中位年齡44歲，結(jié)石長(zhǎng)軸直徑為0.6~2.3 cm。其中左側(cè) 59例，右側(cè) 39 例。輸尿管中上段結(jié)石 46例，輸尿管下段結(jié)石 52 例（同一患者存在雙側(cè)輸尿管結(jié)石則算2例次）。使用封堵取石導(dǎo)管組44例，鱷嘴取石鉗組54例。兩小組患者性別、年齡、結(jié)石、位置、近端輸尿管擴(kuò)張及腎積水程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉+骶管阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥截石位，術(shù)中使用 Wolf 8/9.8F 輸尿管鏡，直視下向患側(cè)輸尿管安置斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲逆行上鏡，探及結(jié)石。使用封堵取石導(dǎo)管組：先根據(jù)術(shù)前B超或CT判定結(jié)石梗阻近端輸尿管擴(kuò)張程度選用IVX-SC10或IVX-SC07型號(hào)封堵導(dǎo)管，將其遠(yuǎn)端葉片部位浸入生理鹽水中約 5 到 10 秒，使封堵管親水涂層潤(rùn)濕，而后將柔軟葉片在展開狀態(tài)下插入輸尿管鏡工作通道，直到封堵管前端伸出內(nèi)窺鏡，推送封堵取石導(dǎo)管，使其尖端穿過結(jié)石與輸尿管粘膜間隙，葉片部完全超越結(jié)石后輕輕后拉手柄，直至手柄后退至卡鎖到位，以確保葉片折疊成球，在結(jié)石近端形成完全的封堵狀態(tài)；如輸尿管腔內(nèi)徑寬松，則將封堵導(dǎo)管遠(yuǎn)端手柄拆卸后繼續(xù)留置封堵導(dǎo)管，退出輸尿管鏡，在內(nèi)鏡窺視下沿結(jié)石封堵管旁側(cè)再次逆行上鏡至結(jié)石梗阻處，通過腔鏡工作通道置入直徑0.6~1.6 mm氣壓彈道碎石桿，固定結(jié)石后啟動(dòng)碎石系統(tǒng)充分粉碎結(jié)石至直徑 2 mm，并在內(nèi)窺鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱；如輸尿管腔內(nèi)徑狹小則封堵導(dǎo)管自輸尿管鏡副工作通道置入，同時(shí)正位工作通道置入小于直徑0.6 mm的碎石桿以粉碎結(jié)石，將封堵取石導(dǎo)管手柄緩慢前推，直至卡鎖到位，以內(nèi)窺鏡觀察，完全展開封堵葉片，自內(nèi)窺鏡通道退出體外，或同內(nèi)窺鏡一起退出體外。而使用Wolf鱷嘴取石鉗組，則取頭高腳低30°~45°再根據(jù)輸尿管腔內(nèi)松緊度,在結(jié)石與粘膜間隙留或不留置F3~F5號(hào)的輸尿管導(dǎo)管，使結(jié)石與粘膜嵌頓緊密，再盡可能使用直徑1.2 ~1.6 mm的碎石桿，將結(jié)石粉碎成相對(duì)較大的顆粒，再以鱷嘴取石鉗在內(nèi)窺鏡直視下將大顆粒碎塊鉗入膀胱，待術(shù)后拔除尿管自行排出。所有病例常規(guī)留置F5~F7號(hào)的雙J管作患側(cè)輸尿管內(nèi)支架引流，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石完全向上漂移入腎盂腎盞，視結(jié)石硬度大小改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）或術(shù)后體外震波碎石術(shù)（ESWL），術(shù)后平均1個(gè)月經(jīng)尿道拔除內(nèi)雙J管支架。術(shù)后 4 周復(fù)查KUB 或上尿路螺旋 CT 平掃，殘留結(jié)石直徑大于 4 mm 為有意義的結(jié)石殘留。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

98例患者除7例輸尿管膀胱壁段狹窄無法上鏡或近端輸尿管擴(kuò)張至結(jié)石完全滑入腎盂或腎下盞改MPCNL或ESWL外，其余病例均一次成功。兩小組手術(shù)時(shí)間分別為(35.2 ± 9.5)和 (54.7 ± 14.4) min (= 7.7146，= 0.0000)；一次結(jié)石清除率分別為95.4%(42/44)、79.6％(43/54) (χ2= 5.2771，= 0.022)。具體見表1。使用封堵取石導(dǎo)管組和鱷嘴取石鉗組各有3例經(jīng)PCNL術(shù)結(jié)石取凈，而后組另有1例經(jīng)ESWL術(shù)后結(jié)石排出。兩組術(shù)后平均出血量分別為(23 ± 6.7)和(25 ± 7.1)mL(= 1.4223，= 0.1582)。兩組各1例出現(xiàn)持續(xù)少量出血，經(jīng)使用止血藥及輸冷沉淀無效后行二次腔內(nèi)探查并經(jīng)內(nèi)窺鏡下使用等離子柱狀電極電灼止血治愈；發(fā)熱分別為4例和6例(χ2= 0.108，= 0.742)，經(jīng)加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液等治療后3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。具體見表2。

表1 兩組URL單例平均手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率比較

表2 兩組URL手術(shù)出血量及術(shù)后發(fā)熱比率比較

3 討論

3.1 結(jié)石漂移率及術(shù)后殘石率高是普通URL術(shù)的重要缺陷

盡管輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)越來越成為常規(guī)技術(shù)，碎石過程中結(jié)石漂移及碎石后結(jié)石碎塊無法取盡仍是該技術(shù)的重要缺陷[2-4]。研究表明，術(shù)中輸尿管結(jié)石的漂移與碎石能量、結(jié)石硬度及結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張程度密切相關(guān)[4-5]。與此同時(shí)，大功率氣壓彈道的逐步普及一方面提高了碎石效率，但另一方面也使結(jié)石漂移率大大增加。在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中，隨著氣壓彈道碎石桿直徑加粗、碎石能量加大和碎石次數(shù)增加，結(jié)石漂移率亦逐漸增加[2-4]。漂移的結(jié)石常常因?yàn)樗閴K過大而需要進(jìn)一步外科處理，如輸尿管軟鏡套石術(shù)、輸尿管軟鏡下碎石術(shù)或體外震波碎石術(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)后感染發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也顯著提高了醫(yī)療成本[6-7]。而且，殘留的結(jié)石碎塊將成為新的結(jié)石核心，繼發(fā)上尿路感染與腎絞痛，大大增加了患者痛苦。

3.2 新型封堵取石導(dǎo)管的工作原理及優(yōu)勢(shì)

近年來輸尿管鏡及其附屬器械的不斷改進(jìn)，大大提高了上尿路結(jié)石的清除率。尤其是小孔徑輸尿管軟鏡的研發(fā)，輸尿管鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率由 89%提升至 95%[8]。但輸尿管軟鏡技術(shù)治療成本高、操作難度大，難以推廣。因此當(dāng)前，術(shù)中輸尿管結(jié)石的漂移及術(shù)后結(jié)石碎塊殘留仍然是降低輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)石清除率的主要問題。通常泌尿外科醫(yī)生在輸尿管鏡碎石術(shù)中降低逆行沖洗灌注壓，采用頭高腳低位等，以減少術(shù)中結(jié)石漂移，但療效均不明顯[9]。近來，Accordion、N-Trap及 Stone Cone 等各類輸尿管管路封堵器的推出為解決這一臨床難題指引了新方向，使輸尿管結(jié)石漂移率得以降低，結(jié)石除盡率大大增加。如Cook N-Trap (Cook Urological)被證實(shí)可阻止小至直徑 1.5 mm 的結(jié)石漂移[10]；Stone Cone (Boston Scientific)可大大減少直徑大于 3 mm 的結(jié)石碎塊的漂移[11]。尤其在體外實(shí)驗(yàn)中，在上述封堵器的幫助下，碎石過程中幾乎沒有出現(xiàn)結(jié)石漂移[11]。為減少術(shù)中結(jié)石漂移，提高結(jié)石清除率，我院將英諾偉TMIVX-SC10/07 輸尿管封堵取石導(dǎo)管應(yīng)用于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，并在碎石結(jié)束后將結(jié)石碎塊拖出輸尿管腔道，還可減少患者術(shù)后排石相關(guān)性疼痛。英諾偉TMIVX-SC10/07輸尿管封堵取石導(dǎo)管由葉片、導(dǎo)絲、外管以及手柄組成[12]。葉片由醫(yī)用TPU 材料制成，表面有親水性潤(rùn)滑涂層；導(dǎo)絲由醫(yī)用 304V不銹鋼材料制成；外管由醫(yī)用Pebax 和304 不銹鋼材料制成。使用該輸尿管封堵取石導(dǎo)管的內(nèi)窺鏡通道直徑需大于 3F。在本組病例中，37例輸尿管鏡探查見患側(cè)輸尿管被結(jié)石不完全梗阻，封堵管易于從結(jié)石旁間隙通過，但在安置封堵管時(shí)操作力度需倍加輕柔并降低沖洗壓力，以防封堵管安置過程中結(jié)石漂移。4 例見結(jié)石周圍輸尿管粘膜息肉形成并包裹結(jié)石，先使用氣壓彈道擊碎結(jié)石一側(cè)后將封堵取石導(dǎo)管自結(jié)石旁跨越并展開。但輸尿管息肉包裹的結(jié)石易造成近端輸尿管重度梗阻伴明顯擴(kuò)張，在碎石與安置輸尿管封堵取石導(dǎo)管過程中仍可能引起結(jié)石漂移。1 例息肉包裹的UPJ結(jié)石于安置封堵導(dǎo)管前出現(xiàn)結(jié)石漂移至患側(cè)腎下盞，改用MPCNL術(shù)。除此之外，由于輸尿管近端明顯擴(kuò)張，即便較大直徑的封堵取石導(dǎo)管仍可能無法達(dá)到輸尿管的完全封堵，因此對(duì)于結(jié)石近端幾乎完全梗阻，近端上尿路嚴(yán)重?cái)U(kuò)張積水的輸尿管上段結(jié)石，MPCNL術(shù)可能是更好的選擇。本組移除輸尿管封堵取石導(dǎo)管后再次行輸尿管鏡檢，殘留結(jié)石碎塊直徑 1.5 mm 至 2 mm，未見出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管粘膜撕脫，與Stone Cone類似，而較類似的 Percsys Accrodion 輸尿管管路封堵器優(yōu)秀[13]。

3.3 新型封堵取石導(dǎo)管的局限性

雖然在輸尿管結(jié)石封堵導(dǎo)管的臨床應(yīng)用中，輸尿管穿孔與輸尿管粘膜撕脫及套脫發(fā)生率較低[14]，但仍是需要盡量避免嚴(yán)重并發(fā)癥。前者與封堵導(dǎo)管的頭端堅(jiān)硬有關(guān)，后者與其退出時(shí)軸向拉力的大小有關(guān)。在本組病例中，由于我院采用的英諾偉TMIVX-SC10/07 結(jié)石封堵導(dǎo)管頭端及葉片均為醫(yī)用級(jí) TPU 材料制成，質(zhì)地柔軟，親水性滿意，術(shù)中沒有患者出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管粘膜撕脫。安置封堵導(dǎo)管過程中操作輕柔，術(shù)中實(shí)時(shí)C臂機(jī)監(jiān)控可使輸尿管穿孔的概率降至最低。另外，盡管英諾偉TMIVX-SC10/07 的葉片部十分柔軟，在拖拽結(jié)石過程中仍有可能造成粘膜撕脫甚至輸尿管套脫；我們將輸尿管結(jié)石粉碎至直徑 2 mm 以下，進(jìn)一步減少了拖拽封堵取石導(dǎo)管過程中可能引起的粘膜損傷。

綜上所述，英諾偉TMIVX-SC10/07 輸尿管封堵取石導(dǎo)管在經(jīng)尿道輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、降低結(jié)石漂移率及提高結(jié)石清除率非常有意義，使用安全，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有望成為輸尿管鏡手術(shù)中重要附屬器械之一。

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clinical efficacy of INNOVEX TMIVX-SC10 ureteral occlusion device in the Ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy

*ZHANG Wen-yuan1，LIU Zhen-wei2，SHUAI Wen-hui3，KANG Yi-gan1

(1. Affiliated Hospital, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. School of Medicine, Jinggangshan University Ji’an, Jiangxi, 343000, China; 3. Ji’an Central People’s Hospital, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

To evaluate the clinical efficacy and safety of INNOVEX TMIVX-SC10/07 block calculus extraction catheter in the ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy.98 cases with ureter calculus were concerned in this study. 44 cases were treated with block calculus extraction catheter, and 54 cases were treated with alligator mouth stone-free clamp. All were treated with EMS-Vario.The operation time of two groups is (35.2 ± 9.5) and (54.7 ± 14.4) minutes and the calculus elimination rates are 95.4％and 79.6％respectively. The average bleeding amounts of two groups are (23 ± 6.7) and (25 ± 7.1) mL and there are 4 cases and 6 cases fever postoperation.The INNOVEX TMIVX-SC10/07 block calculus extraction catheter is very useful and safe in preventing the calculus shift, shortening the operation time and improving the calculus elimination rate. It has high clinical value and potential to be one of the important accessory equipments in the ureteroscopy surgery.

block calculus extraction catheter; ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy; calculus shift; calculus elimination

1674-8085(2012)03-0089-04

R693+.4

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2012.03.020

2012-03-12；

2012-04-12

*張文元(1978-)，男，江西永豐人，主治醫(yī)師，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床工作研究(E-mail：mm_1978@163.com);

劉臻偉(1980-)，男，江西永豐人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床工作研究(E-mail: Lzw@163.com);

帥文慧(1984-)，女，江西永豐人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事外科臨床工作研究(E-mail:shwh@126.com);

康貽淦(1954-)，男，江西泰和人，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作研究(E-mail:Kangyigan@163.com).