黃桂華 赫 軍 俞 淵 許 斌

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530002)

原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)是我國(guó)最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，由于其起病隱匿，大多數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀，經(jīng)確診后多屬于晚期，無(wú)法行根治性手術(shù)切除，預(yù)后較差。由于肝癌的惡性程度較高，對(duì)放、化療治療都不敏感，因此各種微創(chuàng)性的介入性治療方法受到越來(lái)越多關(guān)注［1］。近年來(lái)，射頻消融(radio frequency ablation，RFA)在治療肝癌的安全性及其效果上取得了令人滿意的成果，得到了臨床的證實(shí)，已成為繼手術(shù)、放療、化療之后的又一重要手段。本文就我院近兩年來(lái)開(kāi)展的射頻消融治療原發(fā)性肝癌的熱毀損率、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等進(jìn)行臨床觀察和總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月至2011年11月在廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診并經(jīng)CT、MRI、AFP檢測(cè)證實(shí)為原發(fā)性肝癌患者共46例，其中男35例，女11例，年齡27～79歲，平均53.5歲。46例患者中，行射頻消融治療的腫瘤病灶總數(shù)為55個(gè)，最大腫瘤直徑為14 cm，最小為1.5 cm，直徑＜3.5 cm 的腫瘤有 23個(gè);直徑為 3.5～8 cm的有15個(gè)，直徑＞8 cm(其中8例直徑＞10 cm)的有17個(gè)，腫瘤直徑＞10 cm的患者均行一次或多次TACE治療后再行射頻消融術(shù)。所有患者當(dāng)中，都是由于腫瘤太大等原因無(wú)法行手術(shù)切除，部分小肝癌患者及其家屬不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均自愿接受射頻消融治療，術(shù)前由家屬或本人在手術(shù)同意書(shū)上簽字。超聲診斷儀為美國(guó)公司的GE730，探頭配備穿刺引導(dǎo)架，射頻消融儀為珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司的冷循環(huán)型射頻治療儀SGCF-3000及SG-25可控冷極針(內(nèi)含負(fù)極板一張)。

1.2 準(zhǔn)備物品 備切開(kāi)包一個(gè)，冰凍純凈水500 mL，電極線一根，消毒及局麻用品。

1.3 手術(shù)方法 行RFA治療，患者先行B超掃描，找到腫瘤位置及確定腫瘤大小，以便確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針的角度與深度。患者根據(jù)治療需要選取相對(duì)舒適的體位。如果腫瘤位于左肝者則取仰臥位或右前斜位，如果腫瘤位于肝右葉者則取左側(cè)臥位，治療前半小時(shí)均給予肌注鹽酸哌替啶50～100 mg(根據(jù)患者耐受程度選擇用量)，治療中均給予利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，打開(kāi)準(zhǔn)備好的切開(kāi)包，用手術(shù)刀片在定位好的皮膚穿刺點(diǎn)切開(kāi)一約0.1 cm小口，在超聲引導(dǎo)下將SG-25可控射頻針穿刺入腫瘤病灶處，按預(yù)設(shè)功率進(jìn)行RFA治療12 min，對(duì)于直徑較大的腫瘤常在靠近原消融點(diǎn)旁再次進(jìn)針重復(fù)治療，可再次治療12 min，或根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間，最后可在超聲下見(jiàn)到腫瘤完全變?yōu)閺?qiáng)回聲，消融范圍超過(guò)腫瘤直徑約1cm，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，碳化針道后取出射頻針，射頻消融治療結(jié)束，關(guān)閉射頻機(jī)器，患者返回病房后均給予止血及預(yù)防感染治療。其中，直徑＞10 cm的腫瘤患者，在行射頻消融之前均行一次或多次TACE治療，治療前后均行CT或MRI等影像學(xué)檢查，并定期隨訪。

2 結(jié)果

對(duì)46例患者共55個(gè)病灶行RFA治療，根據(jù)治療后復(fù)查CT或MRI判斷直徑＜3.5 cm的23個(gè)瘤體，20個(gè)完全消融毀損，消融毀損率為86.96%;直徑為3.5～8 cm的15個(gè)瘤體中，11個(gè)瘤體獲得完全消融毀損，消融毀損率為73.33%;直徑 ＞8 cm的 17個(gè)瘤體中(其中 8例直徑＞10 cm)12個(gè)瘤體獲得完全消融毀損，消融毀損率為70.59%。所有患者治療后沒(méi)有出現(xiàn)肝功能衰竭、腹腔出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。在治療過(guò)程中，大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)脹痛、灼熱感;20%的患者有惡心。治療后10例患者肝功能無(wú)明顯變化，其余患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度升高，最高達(dá)正常值2倍以上;轉(zhuǎn)氨酶升高的患者行降酶護(hù)肝治療，1周后基本恢復(fù)正常;術(shù)后3 d復(fù)查AFP，46例中42例AFP均明顯下降，4例AFP未見(jiàn)明顯下降。46例患者中有5例在治療后第2天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃ ～38.5℃，最高超過(guò)39℃，經(jīng)給予抗感染、物理降溫、肌注小柴胡等對(duì)癥處理，3～5 d后體溫均降至正常，所有患者治療后均有不同程度的肝區(qū)疼痛，當(dāng)腫瘤靠近膈下或肝包膜時(shí)，疼痛尤為明顯，疼痛難以忍受者予以肌注或口服止痛藥物治療。

3 討論

一直以來(lái)，行手術(shù)切除是治療肝癌的首選方法［2］，其療效也最為顯著，但是大部分患者在臨床確診時(shí)已屬腫瘤晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。如無(wú)腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，行原位肝移植可以取得較好的療效［3］，但是因?yàn)槠滟M(fèi)用昂貴，肝臟供源較為稀缺，很多患者無(wú)法承受醫(yī)療費(fèi)用，而且術(shù)后容易出現(xiàn)缺血性膽道病變、排斥反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥［4］，故目前肝移植的開(kāi)展并不多見(jiàn)。因此，各種微創(chuàng)性治療如經(jīng)皮無(wú)水酒精注射療法、經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞治療及RFA為肝癌患者提供了有效、安全、痛苦少等治療優(yōu)勢(shì)，尤其更適用于無(wú)法行手術(shù)切除或不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者。目前對(duì)于RFA后的療效判定，國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

影響射頻消融治療效果的不只是腫瘤的大小、位置，楊薇等［5］認(rèn)為肝功能分級(jí)是肝癌生存期的最重要影響因素之一。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，Child-pugh分級(jí)為A的肝癌患者，行射頻消融治療的療效尤為顯著，其生存期明顯高于肝功能B級(jí)或C級(jí)者。盡管RFA屬于眾多微創(chuàng)治療中的一種，但對(duì)于機(jī)體本身來(lái)說(shuō)仍然是一種無(wú)形的打擊。在RFA 2周內(nèi)，患者的免疫功能呈明顯下降趨勢(shì)［6］，對(duì)于肝功能本來(lái)就差的患者來(lái)說(shuō)更是無(wú)法承受，這可能成為影響Child-pugh分級(jí)屬B-C級(jí)患者長(zhǎng)期生存率的原因之一。在我們的研究中顯示:只有一個(gè)腫瘤病灶且腫瘤直徑＜3.5 cm的患者行RFA治療的效果最為理想，其長(zhǎng)期生存率較好，對(duì)于腫瘤多發(fā)的患者，行多次射頻消融是不可避免的，這不僅增加了針道種植的危險(xiǎn)機(jī)會(huì)，同時(shí)也給患者的肝臟功能帶來(lái)很大程度的損傷。因此，在RFA結(jié)束后，要先充分碳化針道后再退出射頻針，這樣可以盡量減少針道種植的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，RFA引起針道種植的發(fā)生率可達(dá)4%［7］。如果有種植的出現(xiàn)可以行TACE治療，而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為出現(xiàn)針道種植后最佳的解決方法是手術(shù)切除［8］。

在本研究中，我們認(rèn)為腫瘤直徑＞10 cm的患者，可先行一次或多次TACE治療以阻斷病灶血供后再行射頻消融治療，這樣可使病灶范圍盡量縮小，可減少帶走治療過(guò)程中的熱量，腫瘤較大或腫瘤多發(fā)者行射頻消融術(shù)后可再次行TACE或PEI治療以鞏固療效，可以達(dá)到較好的治療效果，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［9］。Georgiades等［10］認(rèn)為 TACE聯(lián)合RFA可以顯著提高患者的2至3年生存率，特別是對(duì)于多發(fā)或較大的腫瘤病灶。

肝癌的射頻消融治療具有創(chuàng)傷小、病人痛苦少、安全可靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也要嚴(yán)格掌握他的適應(yīng)證及禁忌證，不能大范圍射頻消融，因其熱量導(dǎo)致的熱凝可引起肝功能衰竭，不能因?yàn)橥耆珰p腫瘤而引起空腔臟器損傷造成內(nèi)或外瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如腫瘤靠近膈下或肝包膜或外生型的肝腫瘤，進(jìn)針穿刺時(shí)要注意深度，避免周圍重要臟器及組織的損傷。因此，對(duì)于多發(fā)病灶，我們認(rèn)為行TACE更為適合，這樣既可減少針道種植的機(jī)會(huì)，也在一定程度上減少肝臟功能損傷，這一理念將有待于日后積累大量病例的研究后予以證實(shí)。

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