周志宇綜述 黃純真審校

(廣西民族醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見的腦血管病之一，動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘率和死亡率都極高。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈瘤頸寬≥4 mm或頸體比大于1∶2的動(dòng)脈瘤，是目前手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療的共同難點(diǎn)，尤其曾被認(rèn)為是介入治療的弱項(xiàng)，存在栓塞物移位、瘤頸殘留和栓塞術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的日趨成熟和介入材料的不斷改進(jìn)，采用介入技術(shù)治療已成為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤常規(guī)的治療方法?，F(xiàn)就其現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 目前常用技術(shù)及其適用范圍

彈簧圈固位技術(shù)(coil-retention technique，CRT)是介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一個(gè)里程碑。而對于寬頸動(dòng)脈瘤，普通螺旋形彈簧圈因缺乏有效的支撐，極易從瘤頸突入載瘤動(dòng)脈。三維彈簧圈、特別是球囊及支架輔助的彈簧圈栓塞技術(shù)，可進(jìn)行動(dòng)脈瘤頸重建［1］，解決了血管內(nèi)介入技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的根本性難題，逐漸成為臨床上介入治療寬頸動(dòng)脈瘤的常規(guī)方法。

1.1 三維彈簧圈網(wǎng)籃編織技術(shù) 三維彈簧圈是一種新型的具有二級螺旋結(jié)構(gòu)的一系列圈狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成。當(dāng)把三維彈簧圈作為第一個(gè)栓入的彈簧圈送入動(dòng)脈瘤腔時(shí)，其自然釋放后能緊貼動(dòng)脈瘤壁盤旋纏繞，形成穩(wěn)定的三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)，降低了彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，為寬頸動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步填塞提供穩(wěn)定的框架，有望降低電解彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤腔難以達(dá)到致密填塞，以及術(shù)后彈簧圈被壓縮導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等問題的幾率。多家報(bào)道頸體比在0.5～0.8的寬頸動(dòng)脈瘤單采用此技術(shù)即可以成功致密栓塞［2，3］。

1.2 瘤頸重塑形技術(shù) 瘤頸重塑形(remodelling)技術(shù)又叫載瘤動(dòng)脈重塑技術(shù)，是用于寬頸動(dòng)脈瘤的球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術(shù)，為法國學(xué)者M(jìn)oret最早設(shè)計(jì)并使用［4］。其通過膨脹的球囊減少動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的接觸面積，人為地改變頸體比，使寬頸動(dòng)脈瘤可采用介入方法治療。其操作方法是把微導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管均送到目標(biāo)血管，先把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)到位，再把不可脫球囊準(zhǔn)確放置在動(dòng)脈瘤開口，充盈球囊封閉瘤頸后經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，每個(gè)彈簧圈完全栓入后均暫不解脫，排空球囊觀察彈簧圈是否穩(wěn)定，如果穩(wěn)定則可解脫，如果彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈則需調(diào)整或更換;之后再充盈球囊栓入第二個(gè)彈簧圈，重復(fù)此操作直至動(dòng)脈瘤被滿意栓塞。該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是球囊充盈后瘤頸被封閉，有效地避免了栓入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)的相互盤旋纏繞更加穩(wěn)定和緊密，可提高動(dòng)脈瘤的致密栓塞率。但此技術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn):①兩根微導(dǎo)管同時(shí)在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)操作，以及球囊反復(fù)充盈容易損傷血管內(nèi)膜，血管痙攣、遲發(fā)性血管狹窄及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率增加;②球囊過度充盈導(dǎo)致動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈破裂;③容易出現(xiàn)過度填塞導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壓力過高而破裂;④彈簧圈解脫后移位脫入載瘤動(dòng)脈。因此要求術(shù)者有熟練的操作技術(shù)。目前常用的球囊主要是美國EV3公司生產(chǎn)的Hyperglide和Hyperform球囊，其中Hyperform球囊充盈后可對分叉處動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行塑形。該技術(shù)常用于頸體比在0.7～0.9［5］或頸體比＜1［6］的寬頸動(dòng)脈瘤。此外，該技術(shù)圍手術(shù)期均不需使用抗血小板藥物，尤其適用于出血急性期寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞治療。

1.3 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù) 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)是顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療的理想選擇。支架對瘤頸的重塑作用及作為一個(gè)保護(hù)性“柵欄”能有效防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。操作中微導(dǎo)管到位與支架準(zhǔn)確釋放是技術(shù)成功的關(guān)鍵。微導(dǎo)管到位與支架釋放的次序有三種方式:①順序式。又稱支架前釋放技術(shù)，是先把支架輸送至動(dòng)脈瘤開口處準(zhǔn)確放置，再把微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。②平行式。又稱支架后釋放技術(shù)，先把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)到位，再騎跨動(dòng)脈瘤開口釋放支架。③分期式。是先放置支架，1個(gè)月后再次手術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，現(xiàn)臨床上并不常用。對每種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的體會(huì)國內(nèi)外學(xué)者各有不同，吳中學(xué)等［7］建議采用支架后釋放技術(shù)，認(rèn)為可避免微導(dǎo)管到位困難及微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的支架移位。曲友直等［8］認(rèn)為采取何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體情況而定，對于微導(dǎo)管容易到位的可采用順序式，避免微導(dǎo)管被支架壓迫固定后擺動(dòng)不佳而影響彈簧圈栓塞。但對于微導(dǎo)管不易到位的動(dòng)脈瘤如微小或瘤頸與載瘤動(dòng)脈成逆角的動(dòng)脈瘤等，應(yīng)采用支架后釋放技術(shù)［9］。臨床上現(xiàn)在常采用支架后釋放技術(shù)，即先把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)到位，且填塞彈簧圈時(shí)支架只處于半釋放狀態(tài)，待動(dòng)脈瘤致密填塞、撤出微導(dǎo)管后才完全釋放支架。這樣既可達(dá)到致密栓塞動(dòng)脈瘤，又可避免拔除微導(dǎo)管時(shí)支架移位。顱內(nèi)支架的置入有誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖導(dǎo)致血管狹窄、通過迂曲血管時(shí)易引起血管痙攣以及其潛在的致血栓性等缺點(diǎn)，須術(shù)中正確抗凝和術(shù)后長期抗血小板治療。國內(nèi)外正采用一些涂層支架，肝素化支架及放射性支架來減少血栓形成或內(nèi)膜過度增生，防止血管狹窄，已取得一定效果［10］。對于頸體比＜1的寬頸動(dòng)脈瘤，在栓塞治療過程中是選用球囊還是支架輔助常因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定，但對于頸體比＞1或微小的寬頸動(dòng)脈瘤，選擇支架將無法避免。

1.4 雙微導(dǎo)管技術(shù) 治療寬頸或動(dòng)脈瘤壁上有血管分支等特殊動(dòng)脈瘤時(shí)可以采用此技術(shù)。其操作要點(diǎn)是把兩根微導(dǎo)管先后送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)相應(yīng)的位置，然后經(jīng)兩根微導(dǎo)管交替置入彈簧圈。第一個(gè)彈簧圈完全栓入后暫不解脫，待第二個(gè)彈簧圈栓入并與第一個(gè)圈相互編織纏繞穩(wěn)定后解脫第一個(gè)彈簧圈，第三個(gè)彈簧圈置入后再解脫第二個(gè)彈簧圈。如此交替操作直到動(dòng)脈瘤滿意栓塞。此技術(shù)栓塞時(shí)彈簧圈比較穩(wěn)定，不易突入載瘤動(dòng)脈，術(shù)中不必臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈血流，而且避免了球囊或支架對血管壁損傷的可能，并發(fā)癥較少。對于一些動(dòng)脈分叉部的寬頸動(dòng)脈瘤和瘤體上有分支血管發(fā)出的動(dòng)脈瘤［11］，即使輔助球囊或支架，有時(shí)也很難達(dá)到完全栓塞。而雙微導(dǎo)管技術(shù)可利用“分腔”技術(shù)保護(hù)血管分支。因此，雙微導(dǎo)管技術(shù)對此類特殊動(dòng)脈瘤栓塞有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

2 栓塞彈簧圈與輔助顱內(nèi)支架的改進(jìn)

介入技術(shù)的進(jìn)步離不開手術(shù)器械的改進(jìn)。早期使用的裸彈簧圈致密填塞率不高。為了克服這些缺點(diǎn)，近年來EV3和強(qiáng)生等各大公司都對彈簧圈進(jìn)行了不少改進(jìn)，尤其是針對增加彈簧圈的柔順性和支撐力等，利于彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)釋放后能更好地貼壁，并增加對血流沖擊的耐受力等，提高了致密填塞率并防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。有些公司還開發(fā)了放射性彈簧圈、纖毛彈簧圈及表面帶有涂層的彈簧圈，都是為了增加彈簧圈未能致密填塞時(shí)即可達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的效果。Microvention公司的HydroCoil彈簧圈表面帶有水凝膠涂層，彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)釋放后其涂層能自行膨脹，增加了填塞的緊密性;EV3公司推出的Sapphire NXT彈簧圈和Boston公司的MatrixCoil彈簧圈可誘發(fā)血栓形成，促進(jìn)動(dòng)脈瘤栓塞后早期閉塞。

近年來顱內(nèi)支架的改進(jìn)主要是提高了支架的柔順性，利于支架通過迂曲的血管段。對于支架釋放后再回收也有了突出的改進(jìn)，更利于支架準(zhǔn)確釋放，確保手術(shù)安全。Boston公司的Neuroform支架柔順性較好，但支架釋放后不能回收;強(qiáng)生公司的Enterprise支架在釋放70%后還可以回收;BLAT公司的LEO支架徑向支撐力較強(qiáng)，避免了支架釋放后其網(wǎng)絲突入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，支架釋放到90%時(shí)還可回收重新放置，但其軸向短縮率較大(20%)［12］。EV3公司的Solitaire支架的輸送微導(dǎo)管外徑較小，利于支架成功輸送，其突出的優(yōu)點(diǎn)是支架完全釋放后仍可回收重新調(diào)整放置。

3 彈簧圈栓塞以外的技術(shù)

3.1 非黏附性液體栓塞劑-Onyx 液體栓塞劑栓塞動(dòng)脈瘤的原理是以球囊封堵瘤頸后把液體栓塞劑經(jīng)微導(dǎo)管注入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，液體栓塞劑與瘤腔內(nèi)的血液接觸后析出凝固性物體，從而達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。Ev3公司推出了非黏性液體栓塞系統(tǒng)HD500，專門用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞治療。以onyx栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤國內(nèi)應(yīng)用尚少，但在國外已取得較好的臨床療效，歐洲多中心聯(lián)合進(jìn)行的關(guān)于onyx栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的實(shí)驗(yàn)已于2004年完成［13］，實(shí)驗(yàn)中共治療了97例患者、100個(gè)動(dòng)脈瘤，其中大型或巨大型動(dòng)脈瘤79個(gè)。術(shù)后1年造影復(fù)查完全栓塞率達(dá)79%，次全栓塞13%，部分栓塞8%，栓塞效果滿意。但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦須引起重視，實(shí)驗(yàn)中手術(shù)相關(guān)死亡2例、永久性殘疾8例、遲發(fā)性載瘤動(dòng)脈閉塞9例。球囊對瘤頸的有效封堵與緩慢、間歇注射onyx的嫻熟配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。以液體栓塞劑栓塞寬頸或大型動(dòng)脈瘤等幾乎可以忽略頸寬、大小及形態(tài)等，如果能有效避免栓塞劑溢出閉塞載瘤動(dòng)脈及其溶劑毒性的問題，應(yīng)該有很好的應(yīng)用前景。

3.2 顱內(nèi)覆膜支架 覆膜支架由金屬支架和高分子薄膜組成，將其輸送到動(dòng)脈瘤開口處的載瘤動(dòng)脈內(nèi)釋放，可有效地把血循環(huán)和動(dòng)脈瘤腔隔絕，并重建了載瘤動(dòng)脈，尤其適用于顱內(nèi)巨大、寬頸或梭形動(dòng)脈瘤的治療。但由于顱內(nèi)血管迂曲而且分支較多的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，覆膜支架只適用于無重要側(cè)支或穿支血管發(fā)出的動(dòng)脈節(jié)段，如頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段以下水平或椎動(dòng)脈遠(yuǎn)離小腦后下動(dòng)脈開口的節(jié)段［14］。此外，覆膜支架損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和刺激血管內(nèi)皮增生的作用較裸支架明顯，載瘤動(dòng)脈狹窄和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。覆膜支架在血管內(nèi)的順應(yīng)性也比裸支架差，更難輸送到顱內(nèi)血管靶點(diǎn)。組織相容性和柔順性均較好的顱內(nèi)專用覆膜支架還需要進(jìn)一步研發(fā)。

3.3 單純支架覆蓋或支架疊加技術(shù) 顱內(nèi)支架置入后可覆蓋并塑形載瘤動(dòng)脈，其對動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變作用可誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。有報(bào)道對某些微小的寬頸動(dòng)脈瘤僅采用支架覆蓋即可達(dá)到動(dòng)脈瘤閉塞的目的［5］;另采用兩個(gè)支架疊加覆蓋動(dòng)脈瘤頸的技術(shù)可以增加動(dòng)脈瘤頸覆蓋的致密性，增加形成血栓的機(jī)會(huì)，同時(shí)為內(nèi)皮細(xì)胞增殖并完全覆蓋載瘤動(dòng)脈提供了更好的骨架，最后達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的［15］。

3.4 新型的血管重建裝置 血管重建裝置(vessel reconstructive device)又稱血流導(dǎo)向裝置或密網(wǎng)微孔支架，其作為一種特殊類型的支架，與普通顱內(nèi)支架的區(qū)別主要是支架網(wǎng)孔和支架表面金屬覆蓋率的不同。普通顱內(nèi)輔助支架的金屬覆蓋率為6.5%～9%，而密網(wǎng)微孔支架具有約30% 的金屬覆蓋率［16，17］，加上密網(wǎng)微孔支架的閉環(huán)設(shè)計(jì)，使其單個(gè)開孔的面積大大縮小。血管重建裝置通過改變載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到載瘤動(dòng)脈血管重建，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成及瘤頸部血管內(nèi)皮化，直至覆蓋整個(gè)支架表面，最后完全封閉動(dòng)脈瘤［16］，而其網(wǎng)絲對穿支血管無明顯影響。與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤相比，該技術(shù)不用對動(dòng)脈瘤進(jìn)行填塞，使得動(dòng)脈瘤治療變得安全容易，降低了動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率，提高了治愈率，還可以避免彈簧圈栓塞引起的占位效應(yīng)，減少了覆膜支架封堵旁支血管的風(fēng)險(xiǎn)，更無液體栓塞材料的“粘管”和“毒性”之虞，成為目前國際上治療動(dòng)脈瘤的一種全新策略。但新型的血管重建裝置目前還處于臨床研究階段，其最終的療效還需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果來證實(shí)。

神經(jīng)介入治療學(xué)作為一個(gè)邊緣學(xué)科得益于神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)及介入材料學(xué)等相關(guān)學(xué)科的快速發(fā)展，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療技術(shù)已日益成熟，目前已在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。隨著介入器械的持續(xù)改進(jìn)和介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療將越來越多地取代開顱手術(shù)，成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。

［1］ Lubicz B，Leclerc X，Levivier M，et al.Retractabe self-expandable stent for endovascular treatment of wide-necked intracranial aneurysms:preliminary experience［J］.Neurosurgery，2006，58(3):451－457.

［2］ 葉 敏，謝 鋒，賴 湘，等.寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(3):93－94.

［3］ 魏晨斌，魏 德，張文清，等.顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)探討(附27例報(bào)告)［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(1):3－6.

［4］ Moret J，Cognard C，Weill A，et al.Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms.Long-term angiographic and clinical results［J］.J Neuroradiol，1997，24(1):30－44.

［5］ 楊詠波，黃玉杰，劉 翼，等.顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(6):1373－1375.

［6］ 葉原森，李成林，李 龍，等.顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(6):263－264.

［7］ 張靜波，吳中學(xué).顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊，2002，10(4):282－284.

［8］ 曲友直，趙振偉，高國棟，等.Neuroform自膨式支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11 (6):321－323.

［9］ Kessler IM，Mounayer C，Piotin M，et al.The use of balloon-expandable stents in the management of intracranial arterial diseases:a 5-year single-center experience［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26 (9):23－28.

［10］Kallmes DF，F(xiàn)ujiwara NH.New expandable hydrogel-platinum coil hybrid device for aneurysm embolization［J］.JNR，2002，23(9): 1580－1588.

［11］Kwon OK，Kim SH，Kwon BJ，et al.Endovascular treatment of widenecked aneurysms by using two microcatheters:technique and outcomes in 25 patients［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(4):894－901.

［12］Pumar JM，Blanco M，Vazquez F，et al.Preliminary experience with Leo self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(11):2573－2577.

［13］ Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et al.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)Trial:results of a prospective observational study in 20 European centers［J］.AJNR AM J Neuroradiol，2004，25(1):39－51.

［14］ Magoufis GL，Vrachliotis TG，Stringaris KA.Covered stems to treat partial recanalization of onyx-occluded giant intracavernous carotid aneurysm［J］.J Endovasc Ther，2004，11(6):742－746.

［15］劉建民，黃清海，許 奕，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤及長期隨訪結(jié)果［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(2):67－70.

［16］David Fiorella，Michael E，Kelly，et al.Endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］.Endovascular Today，2008，12(3):53－65.

［17］Kallmes F，Ding YH，Dai Y，et al.A new endoluminal，flow-disrupting device for treatment of saccular aneurysms［J］.Stroke，2007，38(8):2346－2352.