李 峰 鄭 仿 黃 新 趙書曉

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，目前手術(shù)方法有輸尿管鏡碎石取石、傳統(tǒng)的輸尿管切開取石、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。我院2005年2月至2011年8月開展腹部沿皮紋小切口輸尿管中段切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者35例，療效滿意，安全可靠，創(chuàng)傷小，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例均經(jīng)B超、KUB及尿路造影或CT檢查確診為輸尿管結(jié)石，結(jié)石位于第三腰椎橫突遠(yuǎn)端輸尿管，其中男21例，女14例;年齡20～69歲，平均41歲。均為單發(fā)結(jié)石，左側(cè) 19例，右側(cè) 16例;結(jié)石直徑0.6～1.5cm，長(zhǎng)徑1.2～2.3cm，均合并不同程度腎積水。其中15例患者要求開放手術(shù)，20例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石過程中因各種原因取石失敗而中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組均在連續(xù)硬脊膜外腔麻醉下行腹部沿皮紋小切口輸尿管中段切開取石術(shù)，采用患側(cè)墊高平臥位。根據(jù)術(shù)前X線定位片在腹部皮膚定位輸尿管結(jié)石部位，在其水平線上取同側(cè)腹直肌外側(cè)緣向外側(cè)沿皮紋切口長(zhǎng)2.5～3.5cm，切開皮膚、皮下組織，沿腹外斜肌腱膜纖維方向剪開腹外斜肌腱膜(如在無腱膜區(qū)則鈍性分離開腹外斜肌)，鈍性分離腹內(nèi)斜肌腹橫肌，達(dá)腹膜層，用食指與中指伸入切口內(nèi)進(jìn)行游離，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，進(jìn)入腹膜后間隙，手指觸及結(jié)石后，用手指上下稍微游離輸尿管，兩手指夾住結(jié)石處輸尿管固定定位，然后用闌尾鉗沿手指間間隙進(jìn)入鉗夾結(jié)石上方輸尿管，將輸尿管輕輕提至切口下方，用小型號(hào)s拉鉤或小釘鉤于切口內(nèi)側(cè)將腹膜牽開，即可直視下在切口下方顯露結(jié)石部位輸尿管;將輸尿管輕輕提起，游離出結(jié)石部位的輸尿管，尖刀縱行切開結(jié)石部位，于輸尿管中上方取石，局部息肉形成者同時(shí)切除息肉，輸尿管迂曲成角者予松解，輸尿管內(nèi)置入雙J管行內(nèi)引流，用5-0號(hào)可吸收線間斷縫合輸尿管切口，輸尿管旁常規(guī)放置引流管，引流管自切口外側(cè)緣引出，間斷縫合腹外斜肌腱膜或腹外斜肌，縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后留置尿管3～5 d。

2 結(jié) 果

本組35例均順利完整取凈結(jié)石，手術(shù)時(shí)間25～45min，平均時(shí)間 33min;術(shù)中出血 10～30mL，平均20mL;無中轉(zhuǎn)擴(kuò)大切口，無大血管及腹腔臟器損傷及尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后切口疼痛較輕，均未用止痛劑。術(shù)后次日進(jìn)流質(zhì)飲食，并下床活動(dòng)，切口愈合良好，術(shù)后5～7 d出院。

3 討 論

輸尿管結(jié)石的發(fā)生率較高，占尿路結(jié)石的33%～54%。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)微創(chuàng)的要求越來越高。許多醫(yī)院把輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)作為輸尿管中下段結(jié)石治療的首選方法［1］。但輸尿管鏡碎石取石術(shù)中可有各種原因致置管失敗需改開放手術(shù)，也有擔(dān)心輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥而要求開放手術(shù)的患者，傳統(tǒng)開放取石術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者常不愿接受［2］，我們采用腹部沿皮紋小切口輸尿管中段切開取石術(shù)可滿足患者的微創(chuàng)心理，同時(shí)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):①切口大小只需能入兩手指即可，如患者較瘦切口可稍寬于一指亦可，本組有3例較瘦患者切口僅2.5cm，入一指即完成手術(shù)。如患者過度肥胖僅需稍延長(zhǎng)1.0cm即可。②本術(shù)式切口小，且沿腹皮紋，愈合瘢痕不明顯，與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較，外觀明顯改善。③因未切斷腹壁肌肉，只是鈍性分離，基本上無神經(jīng)肌肉損傷，對(duì)患者日后生活影響小。④相比較腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，該術(shù)式無需全麻插管及腹腔鏡技術(shù)和器械，也無人工氣腹的不適。⑤相對(duì)腹腔鏡下及傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)中只小范圍游離腹膜后間隙，避免了對(duì)腹膜后間隙的過度騷擾，故損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。本組患者術(shù)后均未用止痛劑，次日進(jìn)半流質(zhì)飲食，并可下床活動(dòng)。⑥手術(shù)時(shí)間短，出血少。

我們認(rèn)為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn):①手術(shù)者必須非常熟悉上尿路解剖及其與鄰近臟器的關(guān)系，必須具備豐富的開放取石手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這是取得手術(shù)成功的保證。②定位必須準(zhǔn)確。我們采用兩種方法定位，一是于手術(shù)當(dāng)天早晨常規(guī)拍X線片定位，用金屬回形針粘貼于皮膚對(duì)應(yīng)結(jié)石位置，精確定位結(jié)石體表投影并用龍膽紫標(biāo)記;另一種方法是根據(jù)KUB或CT片，測(cè)量結(jié)石與同側(cè)髂嵴上緣的水平距離，然后先定位髂脊再定位結(jié)石投影腹壁水平線并同時(shí)標(biāo)記出切口線。本組要求開放手術(shù)患者13例采用前一種，2例采用后一種，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石失敗而中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)患者均采用后一種。③手指進(jìn)入腹膜后間隙，無需大范圍游離腹膜后間隙，僅需向結(jié)石方向小范圍游離即可觸及結(jié)石部位輸尿管。④觸及結(jié)石部位輸尿管后必須用兩手指夾住結(jié)石處輸尿管固定作為定位標(biāo)志，闌尾鉗沿手指間間隙進(jìn)入即可準(zhǔn)確觸及結(jié)石部位輸尿管。⑤因結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石易移位，故必須用闌尾鉗鉗夾結(jié)石上方輸尿管以防結(jié)石移位。⑥輕輕提拉輸尿管，用小型號(hào)“S”拉鉤(體型較瘦者用小釘鉤即可)于切口內(nèi)側(cè)將腹膜牽開，便可直視下在切口下方顯露結(jié)石部位輸尿管，方便操作，切記不能暴力以免拉斷輸尿管。⑦此術(shù)式較適用于第三腰椎橫突至第四骶前孔段輸尿管結(jié)石，如結(jié)石位于第四骶前孔遠(yuǎn)端輸尿管，因輸尿管靠近膀胱，活動(dòng)度較小不易提起，切口需稍延長(zhǎng)1.0cm即可完成手術(shù)，而第三腰椎橫突近端輸尿管結(jié)石，因輸尿管靠近腎蒂，活動(dòng)度亦較小，不易提起，建議采用腰部沿皮紋長(zhǎng)約4.0cm切口即可完成手術(shù)。

此手術(shù)方式價(jià)格低廉，又可達(dá)到微創(chuàng)目的，熟練掌握傳統(tǒng)的輸尿管切開取石術(shù)者都可完成，適合于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］高振利，劉運(yùn)祥.泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:146.

［2］馬潞林，洪 鍇，趙 磊，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用:附12例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20(4):216－217.