盧國平 廖科誠

(廣西民族醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530001)

我院2005年1月至2011年12月對17例妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的患者進行了腔內(nèi)治療，效果較滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例，均為呈持續(xù)性或反復間斷發(fā)作，經(jīng)解痙及鎮(zhèn)痛藥物等保守治療不能緩解的結(jié)石引起腎絞痛患者。年齡19～35歲;孕6～28周，平均21周;結(jié)石直徑4～15 mm;左側(cè)6例，右側(cè)11例;輸尿管上段結(jié)石8例，中段4例，下段5例;3例合并腎結(jié)石。

1.2 治療方法 輸尿管上段結(jié)石患者表麻下經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管插入雙J管，確定導管越過結(jié)石后拔出導絲。雙J管無法越過結(jié)石，改用硬膜外麻醉下，用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石取石或留置雙J管引流。輸尿管中下段結(jié)石直接用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石取石治療。

2 結(jié) 果

8例輸尿管上段結(jié)石患者中，6例成功向患側(cè)輸尿管插入雙J管引流，2例無法留置雙J管患者，硬膜外麻醉下行用輸尿管鏡留置雙J管引流。9例輸尿管中下段結(jié)石患者，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術取石治療(2例中段結(jié)石在液壓作用下結(jié)石滑回腎內(nèi)，放置雙J管引流)。17例患者術后腎絞痛消失，10例單純放置雙J管患者有4例產(chǎn)前結(jié)石自行排出，2例距離產(chǎn)期較遠的患者每3個月更換雙J管。17例孕婦均順利生產(chǎn)，嬰兒健康。1例患者產(chǎn)前結(jié)石排入輸尿管下段剖宮產(chǎn)時同行輸尿管氣壓彈道碎石術碎石取石，其余5例均在生育后再對結(jié)石進行治療。

3 討 論

Gorton等［1］報道妊娠泌尿系結(jié)石的發(fā)生率1/2 500～1/200，是妊娠婦女非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因之一，妊娠中、晚期多見。尿石癥不僅對孕婦有影響，對胎兒也同樣不利，因為腎絞痛、感染、梗阻都是可誘發(fā)胎兒流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因。妊娠婦女由于體內(nèi)雌孕激素的改變，易發(fā)生高尿酸尿、高鈣尿。另一方面，子宮增大壓迫輸尿管，孕激素使輸尿管擴張、蠕動減慢，導致尿液淤滯、泌尿系感染。這些因素都會增加泌尿系結(jié)石的發(fā)生率，結(jié)石在排出過程中又由于上述因素排出不易而致腎絞痛［2］。腰腹部疼痛通常是妊娠合并腎絞痛最突出的癥狀，其他還有惡心嘔吐和血尿，妊娠期孕婦出現(xiàn)腎絞痛的部位可較非孕期有所變化，輸尿管行走區(qū)壓痛點也可能變化。

B超檢查由于方便、經(jīng)濟、無輻射、無創(chuàng)目前是診斷妊娠合并腎絞痛的首先檢查方法，能檢出直徑2 mm以上的小結(jié)石和X線不能顯示的陰性結(jié)石。除能確定結(jié)石的大小、部位，還可了解結(jié)石梗阻上方輸尿管擴張和腎積水情況。妊娠后期，由于膨大的子宮和腸腔脹氣的影響，對輸尿管中下段結(jié)石的檢出率低。由于X線和CT對胎兒有潛在致畸和影響發(fā)育的可能，臨床上應盡量避免使用X線和CT進行診斷。診斷不明確者可行MRI檢查或輸尿管鏡檢查。

目前臨床以解痙止痛對癥治療為主，由于妊娠期泌尿系平滑肌張力降低，輸尿管擴張，大多數(shù)妊娠合并腎絞痛患者的結(jié)石經(jīng)保守治療可排出，少數(shù)患者由于止痛效果差、孤立腎尿路梗阻、雙輸尿管梗阻引起的急性腎衰竭或持續(xù)感染需要外科手段治療。外科治療力求簡單，盡快解除梗阻，緩解疼痛，不以清除結(jié)石為目標，以免造成醫(yī)源性流產(chǎn)等［3］。方法包括:膀胱鏡逆行留置雙J管引流、輸尿管鏡碎石取石和經(jīng)皮腎造瘺術。逆行輸尿管插管解除尿路梗阻應該優(yōu)先考慮。尤其是輸尿管上段結(jié)石引起的梗阻，其方法簡單，易行，經(jīng)濟，療效好，創(chuàng)傷較小，對患者容易接受。雙J管一般需要留置于分娩后，由于孕期尿液變化輸尿管支架管表面容易形成結(jié)石，6～8周需進行更換。對距離產(chǎn)期較遠的患者，需要定期更換支架管而帶來一定的麻煩和問題，選擇質(zhì)量更好的雙J管可以停留6個月甚至以上，從而避免頻繁更換雙J管［4］。B超引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術被認為是一種能夠安全有效解除梗阻的治療方法，但造瘺管需要定期更換，給妊娠期患者的生活和護理帶來諸多不便。由于使用膀胱鏡逆行留置雙J管引流、輸尿管鏡碎石取石等腔內(nèi)治療不僅能解除結(jié)石梗阻引起的癥狀，同時還能清除結(jié)石，對孕婦和胎兒的影響很小，因此腎造瘺不是解決這類問題的理想方法。

傳統(tǒng)的外科治療方法為開放手術取石，該術創(chuàng)傷較大，住院時間較長，其主要并發(fā)癥是流產(chǎn)或早產(chǎn)［5］，在腔內(nèi)技術的發(fā)展和普及的如今，已日趨減少。通過本組病例的治療體會如下:①不同部位的結(jié)石應采取不同的治療方法，輸尿管中下段結(jié)石首選輸尿管鏡碎石取石，輸尿管上段結(jié)石首選膀胱鏡留置雙J管引流，如不成功則行輸尿管鏡碎石取石或置管引流。②因孕期輸尿管相對寬大，術中如果梗阻的結(jié)石已取出，局部無息肉形成，無明顯輸尿管狹窄或損傷，術中無結(jié)石滑回腎內(nèi)或無合并同側(cè)腎結(jié)石患者術中不必放置雙J管，留置輸尿管導管引流待術后輸尿管尿腫減輕后同尿管一起拔除，否側(cè)放置雙J管。③逆行輸尿管鏡下碎石取石術適用于妊娠早中期，對于妊娠晚期，進行逆行輸尿管鏡氣壓彈道碎石操作有一定難度，還可能誘發(fā)早產(chǎn)［6］及輸尿管穿孔等并發(fā)癥。④單純放置雙J管患者如產(chǎn)前結(jié)石排入輸尿管中下段，有條件的可在行剖宮產(chǎn)時行輸尿管鏡碎石取石治療或開放手術取石。

膀胱鏡逆行留置雙J管引流、輸尿管鏡碎石取石等腔內(nèi)治療，安全有效，對孕婦和胎兒的影響很小，是治療妊娠合并頑固性腎絞痛的理想方法。

［1］Gorton E，Whitfield HN.Renal calculi in pregnancy［J］.Br J Urol，1997，80(Suppl 1):4－9.

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［3］楊宏華，李基巖.D-J管在妊娠期輸尿管結(jié)石中的應用［J］.當代醫(yī)學，2010，16(27):65.

［4］萬江華，靳風爍，王洛夫.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的腔內(nèi)處理［J］.局解手術學雜志，2008，17(1):14－15.

［5］Delakas D，Karyotis I，Loumbakis P，et al.Ureteral drainage bydouble-J-catheters cluring pregnancy［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2000，27(2):200－202.

［6］李 輝，葛金山，陳文彬，等.輸尿管鏡術治療妊娠期女性腎絞痛［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3(3):194－195.