黃麗芬

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530021)

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員針對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析和判斷，根據(jù)臨床和護(hù)理知識(shí)，預(yù)判患者在治療中可能會(huì)出現(xiàn)的各種問題，并預(yù)見性地采取針對(duì)性的護(hù)理方法，使治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)有效降低［1］。我科自 2010年 2月至2011年10月對(duì)68例ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，期間對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組 68例 STEMI患者，男 42例，女26例，年齡42～71歲，平均(58.6±7.9)歲。造影提示冠狀動(dòng)脈單支病變48例，雙支病變18例，三支病變2例。患者合并糖尿病32例，高血壓21例，腎功能不全5例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。手術(shù)前鋪巾并進(jìn)行常規(guī)的消毒，取仰臥位，進(jìn)行局部麻醉，讓患者右上臂自然外展至50度，按照Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈。穿刺成功后先置入6F動(dòng)脈鞘，然后選擇6F造影導(dǎo)管，最后指引導(dǎo)管選擇性進(jìn)行冠脈造影或支架植入。用球囊將狹窄的血管撐開，將金屬支架擴(kuò)張釋放，使其貼附到血管壁上，起到支撐血管的作用，保證血流通暢。術(shù)后給予低分子肝素進(jìn)行抗凝，給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 結(jié)果 68例STEMI患者均順利完成急診PCI治療，術(shù)后造影顯示梗死相關(guān)血管開通后遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI 2級(jí)以上。其中植入1個(gè)支架55例，植入兩個(gè)支架12例，3個(gè)支架1例。術(shù)中出現(xiàn)低血壓10例，心律失常14例(快速型7例，緩慢型6例，室顫1例)，經(jīng)處理后癥狀均消失。手術(shù)后所有患者的臨床癥狀都得到明顯的改善。所有患者術(shù)后均無穿刺口感染及出血情況發(fā)生，術(shù)后冠脈狹窄程度均小于10%。

2 預(yù)見性護(hù)理內(nèi)容

2.1 術(shù)前評(píng)估 患者一入院，護(hù)理人員快速了解患者的病情，評(píng)估患者的心理、生理反應(yīng)并做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。由于行急診PCI的患者常常會(huì)有焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，這些緊張情緒可引起機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而使患者心率增快、心肌收縮力增加，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重原本已經(jīng)缺血的心肌血供，極易導(dǎo)致各種心律失常的發(fā)生［2］。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)這些情況做好心理護(hù)理干預(yù)，向患者解釋手術(shù)的目的、過程、療效等知識(shí)，并介紹該手術(shù)的成熟和可靠性，幫助患者樹立接受手術(shù)的信心，從而緩解患者術(shù)前的緊張情緒，消除恐懼心理，以較平和的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 搶救藥物和儀器的準(zhǔn)備 與普通心肌梗死類型相比，STEMI患者行PCI期間發(fā)生低血壓、心律失常等并發(fā)癥的概率較高。因此，護(hù)理人員術(shù)前就應(yīng)當(dāng)常規(guī)備好各種預(yù)防和治療并發(fā)癥的藥物和儀器，并檢查藥品的有效期和儀器是否能夠正常工作。將這些物品置于方便固定、便于操作的位置，以便應(yīng)用時(shí)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地執(zhí)行醫(yī)囑。研究表明，提前做好上述各項(xiàng)準(zhǔn)備工作比臨時(shí)做準(zhǔn)備節(jié)省約一半的時(shí)間，并能更快、更好的執(zhí)行醫(yī)囑，提高護(hù)理效率，幫助患者盡快消除各種術(shù)中的并發(fā)癥，使手術(shù)順利完成［3］。

2.3 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等各種生命征的指標(biāo)，密切觀察術(shù)中患者病情變化，包括臨床癥狀、各種監(jiān)護(hù)儀結(jié)果的變化。護(hù)理人員還應(yīng)主動(dòng)詢問病人有無胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛等不適癥狀，這樣既可以及早發(fā)現(xiàn)術(shù)中各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也能分散病人的注意力，緩解緊張情緒，使手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.4 術(shù)后護(hù)理 ①基礎(chǔ)護(hù)理:常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征的變化。觀察穿刺處有無滲血，穿刺部位遠(yuǎn)端血運(yùn)是否良好，有無腫脹。在進(jìn)行血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)選取非手術(shù)側(cè)手臂;同樣，對(duì)于靜脈輸液、采血等操作也盡量選取非手術(shù)側(cè)手臂以避免發(fā)生并發(fā)癥。②術(shù)后做好健康指導(dǎo)對(duì)于患者快速康復(fù)很重要，主要內(nèi)容包括:①囑患者傷口保持清潔干燥，出現(xiàn)滲血滲液應(yīng)及時(shí)報(bào)告;術(shù)后手術(shù)側(cè)的手腕部應(yīng)保持伸直制動(dòng)6 h，但手術(shù)側(cè)的肩、肘及指關(guān)節(jié)可以進(jìn)行適度活動(dòng)，這樣可以減少血栓形成。②囑患者多飲水排尿，通常飲水的量為1 000～2 000 mL并在6～8 h內(nèi)喝完，以促進(jìn)造影劑的排泄，但不能過量飲水，防止急性心力衰竭發(fā)生［4］。③術(shù)后囑患者必須遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，并定期監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。

2.5 并發(fā)癥處理 ①行PCI操作時(shí)，導(dǎo)管定位、造影、球囊擴(kuò)張、支架釋放這些操作可引起冠脈內(nèi)壓力降低，導(dǎo)致心臟血供不足，容易發(fā)生低血壓和心律失常。因此，若發(fā)現(xiàn)壓力明顯降低或壓力曲線不正常，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生采取相應(yīng)的處理措施。本組術(shù)中發(fā)生低血壓19例，經(jīng)阿拉明1 mg靜脈注射，多巴胺靜脈滴注后血壓均恢復(fù)正常。②對(duì)緩慢型心律失常(心率＜40次/min)的患者，常規(guī)給予阿托品靜脈推注，防止心臟驟停發(fā)生。對(duì)快速型心律失常(主要為陣發(fā)性心動(dòng)過速)的患者，可給予利多卡因注射。對(duì)于合并室顫的患者，立即給予電除顫治療。③胸痛的處理:球囊擴(kuò)張時(shí)，患者的胸痛往往會(huì)加劇，此時(shí)應(yīng)密切注意患者血壓、心率、神志的變化。一旦上述指標(biāo)發(fā)生異常，應(yīng)告知醫(yī)生迅速用藥，確保手術(shù)時(shí)的患者生命體征平穩(wěn)。④惡心嘔吐的處理:急性心肌梗死患者使用嗎啡可出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)，對(duì)造影劑過敏或多巴胺推注過快時(shí)，患者也可以出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。此時(shí)，可囑患者將頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)嘔吐物，并給予肌肉注射胃復(fù)安。

急診PCI是目前救治急性心肌梗死非常有效的手段，特別是STEMI。與擇期PCI相比，急診PCI患者發(fā)生低血壓、心律失常、心室顫動(dòng)等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［5］。因此，術(shù)中不僅需要醫(yī)生熟練的操作技術(shù)，也需要介入室護(hù)士為醫(yī)生提供準(zhǔn)確、有效的實(shí)時(shí)信息，積極、默契、熟練的配合，及早發(fā)現(xiàn)情況并預(yù)見性地采取臨床和護(hù)理方面的防范措施，才能確保手術(shù)成功。本研究我們體會(huì)到:對(duì)于STEMI患者行急診PCI治療時(shí)，護(hù)理人員尤其是介入室的護(hù)士應(yīng)具備敏銳的觀察能力、超前的預(yù)見能力和良好專業(yè)知識(shí)，并加強(qiáng)各種醫(yī)療儀器及急救藥品的管理，以及急救措施和急救器械操作的訓(xùn)練，才能在搶救過程中迅速、高效地完成各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)，保證手術(shù)的順利完成。

［1］陳利芳，余 健.ST段抬高型心肌梗死急診介入術(shù)的護(hù)理配合［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(4):535 －536.

［2］楊清艷.經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(22):3737 －3738.

［3］邱春香，黃愛萍.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的觀察和護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，(7):142 －143.

［4］黃 堯，郭 卉.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造口患者并發(fā)癥的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(5):626 －628.

［5］黃海英.急性心肌梗死介入治療的護(hù)理新進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):481 －482.