鄧柏楊 莫小勤 譚新華 鐘世彪 李 泉

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽血管外科，南寧市 530011)

急性肢體動脈栓塞有發(fā)病急、病變快、高致死、致殘的特點(diǎn)，其病死率為15%～25%［1］，診療稍有延誤或失當(dāng)，將致殘甚或致死。1963年Fogarty醫(yī)師首次運(yùn)用球囊導(dǎo)管成功摘取血管血栓，F(xiàn)ogarty取栓導(dǎo)管隨之問世，微創(chuàng)取栓使動脈取栓變得簡捷有效，使本病的救治成功率大幅度提升。然而囿于某些因素，圍手術(shù)期的處理仍有一些問題值得關(guān)注?，F(xiàn)就2006年3月至2012年2月我們治療的11例急性肢體動脈栓塞病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患者，男性9例，女性2例，年齡19～86歲，平均58.54歲;車禍外傷引發(fā)2例，心臟手術(shù)2例(開放手術(shù)及介入術(shù)后各1例)，合并心房纖顫5例，血管基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致急性血栓形成3例;右上肢1條肢體，右下肢6條肢體，左下肢4條肢體。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者均有肢體卒然疼痛、麻木、皮膚發(fā)涼、皮色蒼白、脈搏消失等。5例有不同程度的運(yùn)動障礙，2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動喪失、皮膚張力性水泡形成、肌肉僵硬、組織壞死，術(shù)前均行多普勒彩色超聲無創(chuàng)血管檢查，4例患者行CTA檢查，了解動脈狀況及栓塞部位，以明確診斷。

1.3 治療方法 本組病例在硬膜外麻醉或全身麻醉下行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，其中下肢高位截肢取栓術(shù)2例、中段截肢取栓術(shù)1例;分別經(jīng)股動脈、肱動脈切開或截肢斷端動脈切口入路，各用3、4、5號的Fogarty球囊導(dǎo)管，取凈栓子或繼發(fā)之血栓，數(shù)次往復(fù)至近端噴血，遠(yuǎn)端涌血，并探取股深動脈可能的血栓或栓子。取栓后動脈遠(yuǎn)端注入肝素鹽水(濃度:生理鹽水1 000 mL+肝素0.1 g)，并灌注尿激酶5萬單位，地塞米松5 mg注入患側(cè)肢體動脈遠(yuǎn)端，栓塞時間超過8 h的患者，術(shù)前預(yù)置深靜脈插管，術(shù)畢開放灌注前行全靜脈血液持續(xù)濾過(CRRT)，用prolene線連續(xù)縫合動脈切口，缺血時間長者開放動脈灌注后據(jù)血?dú)夥治鲇杼妓釟溻c靜脈滴注。術(shù)后常規(guī)普通肝素持續(xù)泵入3 d，之后改為低分子肝素皮下注射，出院后口服華法林，持續(xù)6個月。

2 結(jié)果

7例患者術(shù)后肢端動脈搏動恢復(fù)，肢體血運(yùn)恢復(fù);截肢取栓術(shù)3例;死亡1例，系因心梗誘發(fā)動脈栓塞，因栓塞時間長(栓塞后4 d來診)，栓塞部位高(整個髂、股總動脈至股淺動脈近端完全栓塞)，下肢壞疽至大腿上端，不得已行全髖離斷取栓術(shù)(Fogarty球囊導(dǎo)管)，術(shù)后多器官功能衰竭死亡。

3 討論

肢體急性動脈栓塞的治療原則是先保命、次救肢，發(fā)病至就診時間長短與肢體存活關(guān)系密切。隨著Fogarty球囊導(dǎo)管微創(chuàng)取栓的運(yùn)用，臨床救治成功率較從前明顯提升。但如何在保命的基礎(chǔ)上盡可能提高救肢率，應(yīng)注意以下幾項(xiàng)。

3.1 病情評估

3.1.1 詳詢病史 因?yàn)楸静≈械膭用}栓塞與急性動脈血栓的形成的病變機(jī)制有別，前者多半自心臟脫落的栓子嵌頓于動脈遠(yuǎn)端狹窄處發(fā)病，無血管基礎(chǔ)病變，取栓效果好;后者是因血管的基礎(chǔ)病變導(dǎo)致局部急性血栓形成，取栓后易復(fù)發(fā)，療效不佳。故術(shù)前應(yīng)詳詢病史，有無肢體慢性缺血史、有無心臟病(心房纖顫)或其他易栓癥。年齡40歲許，無心臟病心房纖顫者，則預(yù)示有血管基礎(chǔ)疾病的可能(如血栓閉塞性脈管炎或重癥肌無力等)。此外，急性主動脈夾層動脈瘤的形成也可引發(fā)下肢急性缺血，其除肢體急性缺血外，發(fā)病初期尚有腰背部撕裂痛或內(nèi)臟缺血表現(xiàn)，以及頑固性高血壓的特征。若不了解病情而貿(mào)然施術(shù)，將致后繼措施不力，預(yù)后不良。

3.1.2 完善檢查 盡力完善術(shù)前檢查，尤其是影像學(xué)檢查(CTA或MRA)，以保證科學(xué)評估病情，制定合理的治療方案。如系夾層動脈瘤形成者，CTA或MRA可明確顯示病變部位及范圍。筆者曾遇1例下肢急性缺血患者，因術(shù)前詳細(xì)了解病史，確診重癥肌無力并急性動脈血栓形成，結(jié)合術(shù)前下肢動脈DSA檢查，合理判斷后予保守治療痊愈。本組無一例外地術(shù)前均行血管無創(chuàng)之彩超檢查，在病情允許下，本組4例行CTA，效果較好。

3.1.3 截肢取栓術(shù) 對肢體壞死平面明確而擬行截肢術(shù)者，因單純行截肢術(shù)，但緣于本病的特點(diǎn)，尤其對有血管基礎(chǔ)病變者，將會出現(xiàn)截肢術(shù)后創(chuàng)面遷延難愈甚至不愈合。故建議行截肢取栓術(shù)，以利術(shù)后創(chuàng)面愈合。本組3例行截肢取栓術(shù)，獲效良好。

3.1.4 取栓禁忌 筆者認(rèn)為，若栓塞時間已逾數(shù)日，而患肢壞死界面明顯，出現(xiàn)壞死的張力性水皰，此時不宜行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，而應(yīng)果斷行截肢加Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，如此才能救命并促使創(chuàng)面早愈。

3.2 手術(shù)問題

3.2.1 規(guī)范Fogarty導(dǎo)管取栓 操作中注意保護(hù)股深動脈，勿損傷血管內(nèi)膜。據(jù)動脈管徑選擇不同型號的Fogarty球囊導(dǎo)管，輕柔拖動導(dǎo)管;手持連接球囊的注射器，適時感受管徑大小變化調(diào)整球囊內(nèi)液量，如此可感知動脈腔是否狹窄(某些動脈扭曲或高齡動脈鈣化常致導(dǎo)管輸入困難，此時忌強(qiáng)行插入導(dǎo)管，因暴力可刺穿動脈，甚者致命)，為減少血管內(nèi)膜損傷，取栓次數(shù)宜少，因次數(shù)愈多球囊對血管壁的摩擦損傷幾率愈高，原則上以最少次數(shù)取栓完成!完整取栓的標(biāo)志－取出的血栓有尖細(xì)的血栓尾端(俗稱鼠尾)及白色的血栓頭。

3.2.2 動脈移植后取栓 對外傷性動脈損傷，在修復(fù)損傷血管后，術(shù)中應(yīng)根據(jù)傷情行Fogarty導(dǎo)管遠(yuǎn)端取栓，保證術(shù)后肢端血運(yùn)，提高救肢成功率。本組1例車禍致右腘動脈斷裂者，在自體大隱靜脈移植缺損段動脈后如此取栓，成功救肢。

3.2.3 術(shù)中治療

3.2.3.1 地塞米松及連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 血管開通前用地塞米松5 mg注入患肢遠(yuǎn)端，有條件的醫(yī)院宜接通CRRT后再開通動脈，以降低再灌注損傷。本組病例重癥者予CRRT治療，4例中僅1例死亡(高齡，高位栓塞肢體壞疽，超時且心梗數(shù)日后栓塞)。對無CRRT條件的醫(yī)院可在開通前同側(cè)靜脈放血300～400 mL，同時均予碳酸氫鈉注射液250 mL靜脈滴注，堿化血液，以利于排除肌紅蛋白，糾正酸中毒。

3.2.3.2 術(shù)中溶栓 血管開通前，動脈遠(yuǎn)端局部細(xì)硅膠導(dǎo)管灌注尿激酶5萬單位，此法慮及導(dǎo)管所不及的終末細(xì)小動脈，難以取凈血栓，故聯(lián)合局部用藥溶栓，有利于溶解肢體動脈末端微小血栓，保證動脈取栓術(shù)后血管開通成功率［2］。

3.2.4 血管吻合 縫合動脈要點(diǎn):助手要隨主刀醫(yī)師意愿而動，忌用血管鑷、鉗夾持血管內(nèi)壁，須知不經(jīng)意間傷及血管內(nèi)膜將導(dǎo)致術(shù)后血栓再形成;動脈開通后檢查吻合口狹窄否，若狹窄應(yīng)拆線重新縫合妥當(dāng)，否則術(shù)后將再次血栓形成。

3.3 術(shù)后治療

3.3.1 肌病腎病代謝綜合征(MNMS)的防治 MNMS是術(shù)后致死因素，因肢體恢復(fù)血供再灌注損傷，缺血期的代謝產(chǎn)物迅速回流導(dǎo)致MNMS。筆者認(rèn)為有條件的醫(yī)院在取栓后于術(shù)中即行CRRT治療，本組4例術(shù)后行CRRT治療獲得滿意效果。

3.3.2 骨筋膜室綜合征 術(shù)后要嚴(yán)密觀察肢端循環(huán)及肢體張力，若有肢體腫脹，局部肌緊張發(fā)硬、壓痛、關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)高度懷疑發(fā)生骨筋膜室綜合征，及時筋膜切開減張，這有利于防治MNMS，提高保肢率［3］。

3.4 術(shù)后抗凝、溶栓治療 術(shù)后抗凝溶栓治療有利于溶解殘余血栓、預(yù)防繼發(fā)動脈血栓形成和深靜脈血栓形成，明顯降低再栓塞率。本組11例均按此治療，僅1例死亡，其余均達(dá)到治療之目的，獲效滿意。

總之，治療急性肢體動脈栓塞應(yīng)遵從“首保命”的原則，以此為基礎(chǔ)盡量救肢，以血管外科手術(shù)治療為主。目前Fogarty導(dǎo)管微創(chuàng)取栓術(shù)是治療急性下肢動脈栓塞的首選術(shù)式，最佳時機(jī)應(yīng)在動脈栓塞后12 h內(nèi)施術(shù)［4］。因人體各部位組織對急性缺血的耐受度是有限的，通常神經(jīng)組織為4～6 h，肌肉組織為6～8 h，皮膚8～10 h，發(fā)病12 h內(nèi)手術(shù)者死亡率及截肢率在10%左右，超過12 h則死亡率達(dá)50%，截肢率60%［5］，但對發(fā)病超此時限者亦應(yīng)綜合全身狀況及保肢需要，爭取手術(shù)取栓，并隨之進(jìn)行全身抗凝溶栓治療，可收到較好的效果。

［1］ Gianini D，Balbarini A.Thrombolytic therapy in peripheral arterial disease［J］.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord，2004，4 (3):249－258.

［2］ 徐 欣，陳福真，符偉國.102例下肢急性動脈栓塞診療評估［J］.臨床外科雜志，1996，4(3):152.

［3］ 師天雄，郭天雄，汪忠鎬.代謝性肌腎綜合征［J］.國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊，1995，22(5):258.

［4］ Korn P，Khilnani NM，F(xiàn)ellers JC，et al.Thrombolysis for native arterial occlusions of the lower extremities:clinical outcome and cost［J］.J Vasc Surg，2001，33(6):1148－1157.

［5］ 張福先.急性下肢缺血的外科治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2004，24(4):199－200.