蔣芝英

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心胸外科，南寧市 530022)

食管良惡性狹窄臨床上多見，多數(shù)患者為晚期食管癌失去手術(shù)機(jī)會(huì)或術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)、食管梗阻或食管/氣管瘺等。因患者均有不同程度吞咽困難、嘔吐，嚴(yán)重者影響食物攝入，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，生存質(zhì)量明顯下降，大大降低患者的生存率［1］。本文收集我院45例食管良惡性狹窄行覆膜內(nèi)支架治療并取得滿意臨床療效的資料，總結(jié)探討術(shù)后及并發(fā)癥的觀察護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年10月至2011年12月我院收治45例食道癌、食管－氣管瘺行覆膜內(nèi)支架置入治療的患者，其中男29例，女16例，年齡38～81歲，平均51歲。晚期食道癌39例，良性疾病6例。本組患者均有食道內(nèi)異物感、哽咽感、噎氣呃逆、進(jìn)行性吞咽困難等典型表現(xiàn)。

1.2 方法 手術(shù)均在X線監(jiān)視下進(jìn)行，首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，了解病變的部位、狹窄程度和長度。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，應(yīng)用Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器或擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，使病變狹窄部位擴(kuò)張至內(nèi)徑6～10 mm，再插入推送器和支架，送到預(yù)定位置后逐漸將支架釋放到食管狹窄部位，最后通過X線觀察支架安置效果，了解支架位置、食管通暢程度及瘺口消失情況。本組45例患者支架植入均獲得成功。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 采取正確體位 為了預(yù)防支架未釋放完全時(shí)而移位滑脫，導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以支架植入后應(yīng)立即安置患者于平臥位，床頭抬高10度?；颊咧萌胫Ъ芑夭》亢笈P床休息24 h，取半坐位或半臥位。

2.2 飲食護(hù)理 進(jìn)食過冷的食物可使支架變形、移位，因此術(shù)后不應(yīng)進(jìn)冷食?；颊咝g(shù)后禁食2 h，觀察無胸悶、惡心、嘔吐等不適，即可給予少量的粥湯、米湯等溫?zé)崃髻|(zhì)飲食，避免選用牛奶、豆?jié){、高糖類食物，以防引起脹氣導(dǎo)致腹脹等不適。術(shù)后第2天逐漸過渡到半流質(zhì)，1周內(nèi)進(jìn)軟食，1周后可進(jìn)食普食，食物逐量增加，飲食少量多餐，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物為原則，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗長纖維、黏性食物，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，不可過猛，防止造成管腔堵塞或移位。進(jìn)食過程中，密切觀察吞咽有無不暢、嗆咳、胸痛等現(xiàn)象。每次進(jìn)食后，飲溫開水沖洗支架，防止支架上有殘留食物。

2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.3.1 疼痛 疼痛是最常見的并發(fā)癥。食管內(nèi)支架置入后，支架膨脹對(duì)食管的縱向牽拉，以及對(duì)癌腫的壓迫、摩擦是產(chǎn)生疼痛的主要原因［2］。大多數(shù)患者都有胸骨后疼痛、脹痛感，常于術(shù)后12～24 h出現(xiàn)疼痛高峰后逐漸減輕，一般疼痛程度比較輕，不需要特殊處理，3～7 d緩解消失。本組有6例無疼痛主訴，4例疼痛難忍，給予鎮(zhèn)痛、解痙藥物后癥狀減輕。

2.3.2 出血 支架植入后多數(shù)為少量出血，無需特殊處理。但有報(bào)道2例術(shù)后大嘔血死亡者均呈無征兆的突然發(fā)作［3］，數(shù)分鐘內(nèi)死亡，并且均為食道癌放療后的患者。分析原因后認(rèn)為放療后食道穿孔，導(dǎo)致大出血為致死的主要原因。因此，術(shù)后須嚴(yán)密觀察生命體征、大便顏色的變化及有無血痰等現(xiàn)象，出現(xiàn)血壓下降、嘔血、血便、血痰等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組2例少量血痰，無大出血病例發(fā)生。

2.3.3 支架移位、脫落 可發(fā)生在數(shù)日或數(shù)月后不等。過早攝入大塊固體及高纖維素食物誘發(fā)食管強(qiáng)烈蠕動(dòng)，使支架脫落。另外吞咽過冷的食物使鎳鈦合金絲變軟變形也有一定關(guān)系［4］。劇烈的嘔吐、咳嗽等也可以導(dǎo)致支架移位、脫落;術(shù)后應(yīng)觀察患者病情，如有惡心、嘔吐要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，并注意嘔吐后有無梗阻現(xiàn)象;注意保暖，預(yù)防感冒、咳嗽等。本組1例放療后狹窄的患者，放支架3 d后胸骨后刺痛明顯，透視可見支架向上移位，考慮為食管強(qiáng)烈的逆蠕所致。另1例患者術(shù)后1個(gè)月，因進(jìn)食冰冷食物后胃底不適，經(jīng)透視發(fā)現(xiàn)支架橫置于胃內(nèi)，主要是飲用冷凍食物，支架放置過低也是原因之一。2例支架經(jīng)X線下用專用拉鉤取出，并再次放置成功。

2.3.4 反流性食管炎 由于目前支架無“活瓣”作用，置放后容易造成胃內(nèi)容物的反流，嚴(yán)重者引起反流性食管炎［4］。常表現(xiàn)為反酸和胸骨后燒灼感。因此術(shù)后患者在進(jìn)食時(shí)，需協(xié)助、指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，進(jìn)食后切忌立即平臥，盡量直立或取坐位1 h，睡眠時(shí)床頭抬高15°～30°，以防引起食物返流。

3 出院指導(dǎo)

出院時(shí)要做好健康教育，囑患者有規(guī)律地生活，合理飲食，如戒煙酒，忌辛辣、粗硬的食物，強(qiáng)調(diào)細(xì)嚼慢咽等。以樂觀的心態(tài)積極治療原發(fā)病，定期復(fù)查，如有吞咽不暢、胸骨后脹痛、黑便等要及時(shí)就診，提高患者生存質(zhì)量。

［1］ 葛 星，王 璟.食管內(nèi)支架置入術(shù)后脫落原因分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(1):15－16.

［2］ 韓新巍，李天曉，王瑞林，等.癌性食管－氣管瘺的被膜自膨脹式金屬內(nèi)支架植入治療［J］.中華放射學(xué)雜志，1997，31(11):741－743.

［3］ 魏 欣，鐘立明，胡 鴻，等.覆膜內(nèi)支架治療食管－氣管瘺的療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(4):640－642.

［4］ 屠美萍，徐鹿平，鄒寶儉.食管癌患者食管支架置入的護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(7A):51－52.