黃蕓新 黃文容

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院泌尿外科，貴港市 537100)

隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床外科的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)已成為治療腎結(jié)石的主流術(shù)式，其具有切口小、出血量少、預(yù)后好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要方法［1］。然而，其術(shù)后常見的并發(fā)癥是出血，尤其遲發(fā)嚴(yán)重大出血是嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)或不及時(shí)均有可能導(dǎo)致患者腎臟的切除，甚至危及生命。我院于2007年4月至2012年1月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)遲發(fā)大出血5例，經(jīng)保守治療和介入治療均取得滿意效果，現(xiàn)對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析和提出護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡24～66歲，平均49.5歲。腎結(jié)石合并輕度貧血1例，單純性腎結(jié)石1例，鑄型結(jié)石合并感染1例，輸尿管上段結(jié)石合并腎積水1例，腎結(jié)石合并高血壓、糖尿病1例。5例患者中，1例在術(shù)后第3天用力大便后出血，1例患者術(shù)后第4天散步時(shí)出血，1例患者術(shù)后第10天出院回家騎車后出血，另2例患者術(shù)后第7～14天出院回家后咳嗽和打噴嚏時(shí)突發(fā)大出血。對(duì)術(shù)前合并有貧血、感染、高血壓和糖尿病的患者，均將其狀態(tài)控制在正常范圍。

1.2 手術(shù)方式 均采用全麻或硬膜外麻醉方式，先取截石位行患側(cè)輸尿管逆行插入F8輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并保留尿管，再改俯臥位。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)通過輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎盂積水，穿刺成功后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，以微創(chuàng)擴(kuò)張器從8F擴(kuò)張到16F或18F，建立經(jīng)皮膚到腎臟的通道［1］。用輸尿管鏡代替經(jīng)皮腎鏡，在監(jiān)視器引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石并取石術(shù)。術(shù)后均留置腎造瘺管、雙J管、導(dǎo)尿管。

1.3 結(jié)果 5例患者中有3例經(jīng)保守治療后出血停止;另2例因有反復(fù)出血現(xiàn)象，行腎動(dòng)脈造影術(shù)明確出血部位后行選擇性腎血管栓塞止血，止血效果理想。5例患者均治愈出院。

2 遲發(fā)出血的相關(guān)因素

2.1 過度活動(dòng) 遲發(fā)出血應(yīng)與術(shù)后過早、過度活動(dòng)有關(guān)。本組5例患者中，有3例分別是過早下床用力大便、騎車、咳嗽和打噴嚏等因素引發(fā)出血。因此，術(shù)后過早、過度活動(dòng)是遲發(fā)出血的主要原因之一。

2.2 全身因素 合并有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血壓、感染、凝血功能者，術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重出血［2］。本組病例中各有一名患者合并有貧血、感染和高血壓、糖尿病。

2.3 術(shù)中操作不當(dāng) 遲發(fā)出血也可能與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)，如操作者操作不夠熟練，多次反復(fù)穿刺、穿刺部位過深過大，均易損傷周圍小血管，經(jīng)壓迫止血后形成血痂，如果患者術(shù)后過度活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致松軟的血痂脫離而引發(fā)大出血。

2.4 其他因素 遲發(fā)性出血還有可能與以下因素有關(guān):放置造瘺管質(zhì)過硬，拔除造瘺管過早、動(dòng)作過大，以及腎動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤。

3 遲發(fā)出血的觀察及處理對(duì)策

本組病例中有2例患者在住院期間出現(xiàn)遲發(fā)出血，表現(xiàn)為腎造瘺管和尿管突然引流出大量鮮紅色血尿，繼而出現(xiàn)血凝塊堵塞尿管，在立即報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)夾閉造瘺管，依靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高，達(dá)到壓迫性止血的作用［3］;同時(shí)用甘油器反復(fù)沖洗膀胱后尿管引流通暢;另3例患者均在出院后出現(xiàn)血尿和排尿困難而回院就診，病人表現(xiàn)為精神緊張、面色蒼白，膀胱區(qū)膨隆，尿道口滴血。遵醫(yī)囑予留置三腔氣囊導(dǎo)尿管并行血塊清除后用等滲沖洗液行持續(xù)膀胱沖洗。5例患者均能及時(shí)建立2條靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量和使用止血藥、輸氧、多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)、臥床休息等一系列搶救措施，經(jīng)保守治療后2例患者效果不理想，出現(xiàn)反復(fù)出血并加重的現(xiàn)象，予行腎動(dòng)脈造影明確出血部位后給予選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，效果滿意。

3.1 術(shù)前配合 術(shù)前配合醫(yī)生做好相關(guān)的輔助檢查。對(duì)于有貧血和血紅蛋白過低者應(yīng)予糾正，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性;中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者應(yīng)按藥物敏感試驗(yàn)使用抗生素控制感染;對(duì)合并有高血壓和糖尿病患者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和血糖，并按醫(yī)囑按時(shí)使用降糖藥及降壓藥，使二者均控制在正常水平;對(duì)使用阿司匹林等抗凝劑的患者應(yīng)停藥1周以上才能手術(shù)。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 術(shù)后安置患者于搶救室，予輸氧和多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、SpO2等，必要時(shí)每15～30 min 1次。

3.3 密切觀察 術(shù)后常規(guī)關(guān)閉腎造瘺管1～2 h，開放后應(yīng)嚴(yán)密觀察造瘺管和尿管引出液的顏色、量和性質(zhì)，術(shù)后引流管引出液多為淡紅色，以后慢慢轉(zhuǎn)清，如引流液突然變鮮紅，說明有繼發(fā)出血，應(yīng)繼續(xù)夾閉，同時(shí)配合醫(yī)生做好搶救工作。保持尿管和造瘺管引流通暢，防止打折、受壓及脫出。

3.4 飲食和活動(dòng) 囑咐患者術(shù)后3～4 d要絕對(duì)臥床休息，之后視引流液顏色情況適當(dāng)下床活動(dòng)，避免久坐和長(zhǎng)時(shí)間步行;肛門排氣后予半流質(zhì)飲食，囑多飲水，每日飲水量達(dá)2 000 mL以上，以增加尿量，減輕血尿，起到內(nèi)沖洗的作用。避免甜食及脹氣食物，禁煙、酒、辛辣等刺激性食物，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑，防止便秘和感冒。

3.5 心理護(hù)理 患者突發(fā)大出血都會(huì)出現(xiàn)緊張甚至恐懼心理，護(hù)士在搶救患者的同時(shí)應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療。

3.6 出院指導(dǎo) 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免過度用力排便，3～6周避免久坐，不騎車，6周內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)按時(shí)回院拔除雙J管的重要性。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石有著開放手術(shù)無法可比的優(yōu)勢(shì)，包括損傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、對(duì)腎功能影響小等諸多微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。但是患者術(shù)后遲發(fā)出血是臨床醫(yī)護(hù)人員不可忽視的問題，盡力減少遲發(fā)出血，降低遲發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，找到遲發(fā)出血的相關(guān)因素及做出最佳的護(hù)理對(duì)策是泌尿外科護(hù)士急需應(yīng)對(duì)和解決的問題。

［1］ 龐家瑜，陳春延，堆偉棠，等.經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)后治療巨大腎結(jié)石24例體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(10):1596－1597.

［2］ 徐桂彬，李 遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析［J］.中華醫(yī)師雜志，2007，28(7):457－459.

［3］ 嚴(yán)雪珍，楊海超.微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察級(jí)護(hù)理［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(7):186－187.