蔣利強，　賈中芝，　田　豐，　王　凱，　蔣國民，　王　云，　李紹欽

經(jīng)皮腎穿刺造瘺（percutaneous nephrostomy，PCN）是治療上尿路梗阻、腎積膿/積水、尿外滲及尿漏等疾病的有效手段，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1-3］。然而，當(dāng)患者需要長期保留腎造瘺管時，所有患者均需要定期更換造瘺管，以確保造瘺管的通暢，從而避免因造瘺管堵塞導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥［4-6］。但是仍有一部分依從性差的患者，不能定期更換腎造瘺管，從而造成造瘺管堵塞，進(jìn)而引起尿路感染等并發(fā)癥。通常在X線下使用“同軸導(dǎo)絲法”可以成功更換腎造瘺管，但仍有一部分患者由于導(dǎo)絲無法通過造瘺管，導(dǎo)致操作失敗，一旦操作失敗，閉塞的造瘺管將會成為棘手的問題，不但起不到引流的作用還不易取出［7］。

在臨床實踐中，我們成功使用了一種新的更換造瘺管的方法，稱之為并行導(dǎo)絲法，并且取得了良好的效果，本文將探討并行導(dǎo)絲法腎造瘺管“同軸導(dǎo)絲法”更換失敗的患者采用并行導(dǎo)絲法的應(yīng)用價值。

1　材料與方法

1.1　一般資料

2014年6月—2017年2月，研究經(jīng)同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管的失敗的患者采用并行導(dǎo)絲法更換腎造瘺管。所有患者均首先使用同軸導(dǎo)絲法進(jìn)行造瘺管更換，如果失敗，則改為并行導(dǎo)絲法。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有使用同軸導(dǎo)絲法失敗的腎造瘺患者。按照預(yù)先設(shè)計好的研究方案對每例納入的患者記錄并行導(dǎo)絲法更換造瘺管是否成功。

1.2　方法

同軸導(dǎo)絲法更換造瘺管：①患者平臥于DSA治療床，根據(jù)患者造瘺管位置選擇患者體位，局部消毒、鋪巾，消毒造瘺管，將造瘺管外固定于皮膚的固定線剪斷；②打開造瘺管尾端的鎖環(huán)裝置，經(jīng)造瘺管尾端引入0.035英寸導(dǎo)絲，導(dǎo)絲經(jīng)造瘺管置入輸尿管或在腎盂內(nèi)盤曲，然后固定導(dǎo)絲緩慢撤出造瘺管；③經(jīng)導(dǎo)絲引入新的造瘺管，撤出導(dǎo)絲，拉緊造瘺管尾端的固定線并鎖定，使造瘺管頭端呈豬尾巴狀；④造瘺管尾部接集尿袋，最后將造瘺管外固定于皮膚，包扎。此方法失敗后采用“并行導(dǎo)絲法”更換造瘺管。

并行導(dǎo)絲法：①確定常規(guī)更換造瘺管方法失敗，經(jīng)造瘺管與皮膚間的縫隙插入0.035英寸導(dǎo)絲，透視下導(dǎo)絲沿著造瘺管的方向插入輸尿管或在腎盂內(nèi)盤曲，然后固定導(dǎo)絲；②將造瘺管直接剪斷，透視下緩慢拔出造瘺管；③經(jīng)導(dǎo)絲引入新的造瘺管，撤出導(dǎo)絲，拉緊造瘺管尾端的固定線并鎖定，使造瘺管頭端呈豬尾巴狀；④造瘺管尾部接集尿袋，最后將造瘺管外固定于皮膚，包扎。見圖1。

圖1　并行導(dǎo)絲法更換造瘺管的示意圖

2　結(jié)果

2014年6月—2017年2月，共87例患者進(jìn)行了262次腎造瘺管更換，其中21例患者33例次因同軸導(dǎo)絲法更換造瘺管失敗納入本研究，33次均使用并行導(dǎo)絲法成功更換造瘺管，成功率為100%。

3　討論

本研究通過對并行導(dǎo)絲法進(jìn)行研究，初步證實：當(dāng)同軸導(dǎo)絲法失敗后，可以采取并行導(dǎo)絲法進(jìn)行更換造瘺管。

兩種操作方法的核心技術(shù)及主要區(qū)別：兩種方法的核心技術(shù)就是導(dǎo)絲到位，然后順利撤出舊的造瘺管。同軸導(dǎo)絲法方法通過造瘺管引入導(dǎo)絲，然后打開造瘺管尾端的鎖環(huán)裝置撤出造瘺管；而并行導(dǎo)絲法的導(dǎo)絲是通過造瘺管與皮膚和組織之間的間隙引入的，然后剪斷造瘺管直接拔出造瘺管。并行導(dǎo)絲法有效地避免了導(dǎo)絲必須通過造瘺管進(jìn)入腎盂或輸尿管，剪斷造瘺管可以自動地解除造瘺管尾端的鎖環(huán)裝置。但是對于造瘺管置入時間不長的患者（瘺道未成熟）或皮下脂肪組織較多的患者，導(dǎo)絲沿造瘺管與皮膚及皮下組織的間隙進(jìn)入腎盂存在一定的困難，需要反復(fù)改變導(dǎo)絲方向才能將導(dǎo)絲成功引入腎盂。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：①常規(guī)方法的操作時間較長，主要原因為造瘺管堵塞，導(dǎo)絲反復(fù)嘗試不能通過造瘺管，堵塞的原因全部為尿沉渣及尿結(jié)晶導(dǎo)致的造瘺管堵塞，與文獻(xiàn)報道一致［8-9］。另外，造瘺管頭端有多個側(cè)孔，而導(dǎo)絲頭端反復(fù)進(jìn)入側(cè)孔也延長了操作時間；②并行導(dǎo)絲法均能成功更換造瘺管，但有些患者的操作時間也較長，主要原因為患者瘺管形成不良，導(dǎo)絲經(jīng)瘺管進(jìn)入過程中不能沿造瘺管方向進(jìn)入腎盂。瘺管形成不良的原因考慮與以下因素有關(guān)：①造瘺管置入時間較短；②患者肥胖，尤其是老年女性，皮下脂肪松軟，導(dǎo)致導(dǎo)絲瘺管內(nèi)進(jìn)入困難；③造瘺管在皮下成角或彎曲，導(dǎo)致導(dǎo)絲跟進(jìn)困難；根據(jù)本研究結(jié)果初步認(rèn)為：并行導(dǎo)絲法具有很高的技術(shù)成功率，是同軸導(dǎo)絲法的補充性方法。

并行導(dǎo)絲法操作過程中的注意事項：①由于此類患者長期置入造瘺管，局部皮膚難免出現(xiàn)紅腫或炎性反應(yīng)，操作前要嚴(yán)格局部皮膚消毒；②導(dǎo)絲進(jìn)入瘺管過程中要保持體內(nèi)外導(dǎo)絲與瘺管方向一致，避免導(dǎo)絲與皮膚、導(dǎo)絲與瘺管成角，因為導(dǎo)絲與瘺管成角加大了導(dǎo)絲進(jìn)入的難度；③要在X線透視下拔出造瘺管，一開始要一邊輕輕旋轉(zhuǎn)造瘺管一邊緩慢拔出，避免頭端的豬尾巴在未解開的情況下暴力拔出。

本研究不足之處：①雖然以上所有操作是由我院4名醫(yī)師完成（每次操作由2名醫(yī)師協(xié)作完成），且4名醫(yī)師均能熟練的完成兩種操作方法，但不同的醫(yī)師操作仍會對本研究結(jié)果產(chǎn)生干擾；②樣本量較少，且為單中心研究，仍需要增大樣本量和多中心研究進(jìn)一步證實。

總之，同軸導(dǎo)絲法換管失敗后可以采取并行導(dǎo)絲法進(jìn)行腎造瘺管的更換。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］陳新暉，李曉，宋圓圓，等．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺治療24例梗阻性腎盂積水［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22：510-512．

［2］Patel SR， Nakada SY.The modern history and evolution of percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol， 2015， 29： 153-157.

［3］黃斌，熊正平，李國文，等．DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)在惡性腫瘤所致腎盂積水中的臨床應(yīng)用［J］．介入放射學(xué)雜志，2013，22：478-481．

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