王輔明，　劉敬禹，　楊繼金

臨床資料

患者女，54歲。2012年開始出現(xiàn)腹部輕微疼痛不適，后癥狀逐漸加重，2014年8月腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腫塊。收我院普外科行腹膜后腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果診斷為腹膜后平滑肌肉瘤。2016年9月復(fù)查上腹部CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，考慮腹膜后平滑肌肉瘤術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。收治我科后共TACE使用載藥微球3次，前2次使用DC-bead（300～500 μm）載表柔比星 60 mg，第 3 次使用 Hepaspheres（30～60 μm）載表柔比星 60 mg，第 3次 TACE 為 2017年 2月13日。每次TACE術(shù)后 1個月復(fù)查肝臟MR，肝臟轉(zhuǎn)移瘤活性明顯減低，病灶縮小。2017年3月肝臟MR提示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶縮小或消失、活性基本消失（圖1），暫不予進(jìn)一步抗腫瘤處理，目前患者一般情況良好。

圖1　患者肝臟各期影像圖

討論

原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤位于腹膜后潛在腔隙，一般起源于腹膜后的平滑肌組織，包括血管平滑肌、腹膜后潛在間隙平滑肌、胚胎殘余平滑肌等［1-2］，多見于40～70歲的中老年人，文獻(xiàn)報道女性多于男性［3］，常呈侵襲性生長。臨床癥狀無特異性，多因上腹部不適體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊，預(yù)后差，可轉(zhuǎn)移至肺和肝，5年總生存率為20%～30%，目前認(rèn)為手術(shù)切除是該病主要的治療方法，放療和化療的治療價值不大。

對于平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移的最有效的治療方法是手術(shù)切除。文獻(xiàn)報道轉(zhuǎn)移灶完全切除后5年生存率為30%［4］，手術(shù)切除的前提是：原發(fā)病灶能夠切除，且無局部復(fù)發(fā)，病灶局限于一葉或者半肝均可以切除，除肝臟轉(zhuǎn)移外，無其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者一般情況及重要臟器耐受良好。目前肝TACE術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的治療中，對于不可切除的平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移患者也有少數(shù)文獻(xiàn)報道使用肝TACE術(shù)治療，但是治療效果一般。有文獻(xiàn)報道認(rèn)為單純肝動脈化療對于治療肝轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤并無效果，而局部單純栓塞治療肝轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤可以提高生存期［5］，原因是雖然肝轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤通常為富血供性腫瘤，但對于化療藥物不太敏感，短時間的TAI只會增加不良反應(yīng)，而TACE對于肝轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤的療效主要是栓塞效應(yīng)，而非化療效果?？偟膩碚fTACE對于肝轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤有一定的治療效果［6］，但療效并不十分理想。

該患者系腹膜后平滑肌肉瘤切除術(shù)后2年出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，左右葉均出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶，無法考慮行外科手術(shù)切除或局部射頻、微波消融等治療方案。目前載藥微球在治療不可切除肝癌中取得了較好的療效［7］，綜合考慮了載藥微球的特性及患者的病情特點、經(jīng)濟(jì)狀況后，給患者做了3次TACE。肝內(nèi)大部分轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，活性基本消失，療效滿意。治療效果確實因為以下原因：①平滑肌肉瘤為富血供腫瘤，載藥微球特有的懸浮性、生物相容性及可變形性，相對于傳統(tǒng)肝TACE術(shù)中的碘油栓塞，可以更好地栓塞腫瘤末端供血動脈支，可以阻斷或減少腫瘤的主要供血，使腫瘤發(fā)生壞死、縮小以至消失；②相比較于普通肝動脈化療，載藥微球持續(xù)釋放藥物的優(yōu)勢使得腫瘤局部可以長時間維持較高的化療藥物濃度，最大化提升了化療藥物的細(xì)胞毒作用。之所以使用表柔比星是因為對平滑肌肉瘤相對敏感及微球吸附性好，而采用2種載藥微球是因為備貨原因，且DC-bead載藥后會縮小約1/3，Hepaspheres按4倍法配制，載藥后會增大4倍，總體上大小類似，效果也都很明確。從載藥速度、吸附效率來看，50～60 mg表柔比星是這2種微球的最佳載藥量?？傊d藥微球?qū)τ诓豢墒中g(shù)切除的平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移的病人短期治療效果確切，是可供選擇的治療方案。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］Toulmonde M， Bonvalot S， Meeus P， et al．Retroperitoneal sarcomas： patterns of care at diagnosis， prognostic factors and focus on main histological subtypes：a multicenter analysis of the French Sarcoma Group［J］．Ann Oncol， 2014， 25： 735-742．

［2］趙旭東，李沛雨，黃曉輝，等．原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤術(shù)后生存期的相關(guān)性分析［J］．中華外科雜志，2013，51：891-894．

［3］Mankin HJ， Casas-Ganem J， Kim JI， et al．Leiomyosareoma of somaticsoft tissues［J］．Clin Orthop Relat Res， 2004， 421： 225-231．

［4］曹國海.肉瘤肝轉(zhuǎn)移的切除結(jié)果［J］．國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，2002，29：108-109.

［5］Melichar B， Voboril Z， Nozicka J， et al．Hepatic arterial infusion chemotherapy in sarcoma liver metastases：a report of 6 cases［J］．Tumor， 2005， 91： 19-23．

［6］曹剛，張根山，徐文杰.肝動脈化療栓塞治療肝轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤的臨床體會［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：59.

［7］周官輝，孫軍輝，張岳林，等.HepaSphere載藥微球栓塞治療不可切除肝癌15例［J］.介入放射學(xué)雜志，2015，24：869-872.