莊巧娜，鄭振佺

（福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350004）

1 前言

為控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，提高參合人員受益和保障水平及基金使用效益，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，福建省衛(wèi)生廳按照省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署以及衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的總體要求制定了《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革指導(dǎo)方案（試行）》閩衛(wèi)農(nóng)社〔2011〕60號(hào)。方案指出2011年～2012年福建省主要在11個(gè)縣（市、區(qū)）開展住院按病種（組）定額支付為主要改革模式。作為福建省新農(nóng)合支付方式改革首批試點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)院，該如何抓住改革的契機(jī)，在獲得自身發(fā)展的同時(shí)，為其他尚未開展改革的醫(yī)院提供有益的經(jīng)驗(yàn)？本文采用SWOT分析方法探討首批試點(diǎn)的縣級(jí)醫(yī)院在新的環(huán)境中面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn), 并提出應(yīng)對(duì)策略。

2 縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行支付方式改革的SWOT分析

SWOT分析法又稱態(tài)勢分析法，四個(gè)英文字母分別代表：優(yōu)勢（strength）、劣勢（weakness）、機(jī)會(huì)（opportunity）、威脅（threats），是一種常用來做企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境、條件、戰(zhàn)略因素的綜合分析方法，通過對(duì)系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢、劣勢、面臨的發(fā)展機(jī)遇和威脅進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的研究，從而根據(jù)研究結(jié)果制定相應(yīng)的對(duì)策[1]。

2.1 優(yōu)勢（Strength）

2.1.1 城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)紐帶和縣域龍頭作用

在我國的醫(yī)療體系中，縣醫(yī)院承上啟下，是大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連接的樞紐?？h級(jí)醫(yī)院與城市三級(jí)醫(yī)院采取合作、托管、選派院長、團(tuán)隊(duì)支援等方式提高縣級(jí)醫(yī)院的管理和服務(wù)能力。同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng) “龍頭”， 其目標(biāo)任務(wù)是保證人民群眾“大病不出縣（市）”—— 除了有效解決群眾常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難復(fù)雜疾病等問題外，并承擔(dān)起對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)等任務(wù)。

2.1.2 控制費(fèi)用是縣級(jí)綜合醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一

2011年～2012年福建省新農(nóng)合支付方式改革的試點(diǎn)為連江縣、龍海市、晉江市、石獅市、涵江區(qū)、永安市、邵武市、建甌市、上杭縣、長汀縣和霞浦縣。這11個(gè)試點(diǎn)同時(shí)也是 2011年福建省縣級(jí)綜合醫(yī)院改革試點(diǎn)縣。綜合醫(yī)院改革要求有效控制醫(yī)療費(fèi)用，探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革，因此住院按病種（組）付費(fèi)符合公立醫(yī)院改革的內(nèi)容。

2.1.3 服務(wù)費(fèi)用相對(duì)低廉

縣級(jí)醫(yī)院相對(duì)于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，縣級(jí)醫(yī)院的患者經(jīng)濟(jì)能力較差，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格承受度較弱，且縣級(jí)醫(yī)院基本上屬于公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，因此所制定的價(jià)格也相對(duì)低廉。如治療支氣管哮喘的住院費(fèi)用，縣內(nèi)的住院費(fèi)用一般在1000元～2100元，而縣外的住院費(fèi)用將近4500元，還不包括到縣外大醫(yī)院看病時(shí)所帶來的誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)等其他費(fèi)用。因此，同樣的疾病在縣級(jí)醫(yī)院的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于縣外的大醫(yī)院。

2.1.4 作為縣級(jí)醫(yī)院，群眾基礎(chǔ)好

縣級(jí)醫(yī)院作為農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，長期承擔(dān)著本縣域范圍的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)，為保障人民群眾的健康做出很大的貢獻(xiàn)。在目前村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平普遍不高的情況下，縣級(jí)醫(yī)院離縣城和農(nóng)村居民最近，地域優(yōu)勢得天獨(dú)厚，人民群眾愿意選擇縣級(jí)醫(yī)院就診。

2.2 劣勢（Weakness）

2.2.1 積極性不高

2010年福建省縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師每人每天擔(dān)負(fù)診療9.39人次，比2009年增加0.45人次；每人每天擔(dān)負(fù)住院床日2.53日，比上年增加0.07日。支付方式改革后，首先要確定患者是否符合某病種的入選標(biāo)準(zhǔn)，并要與病人簽訂有關(guān)的協(xié)議書，明確告知其病情、整個(gè)治療過程需要的時(shí)間，還要考慮控制醫(yī)療費(fèi)用等情況。這將會(huì)繼續(xù)增加醫(yī)生的工作量，且按目前物價(jià)部門的政策, 醫(yī)生完成工作量的同時(shí)勞動(dòng)付出得不到合理的補(bǔ)償；按病種（組）付費(fèi)也可能抑制醫(yī)院采用耗費(fèi)資源大的新診斷方法、新治療方法、新服務(wù)項(xiàng)目，一定意義上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展，醫(yī)院及醫(yī)生的正當(dāng)利益得不到保證，參與改革的積極性就不高。

2.2.2 醫(yī)療技術(shù)人員相對(duì)缺乏

2010年福建省縣級(jí)綜合醫(yī)院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員13140人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師4289人，占衛(wèi)技人員的32.6%，低于全省平均水平39.54%；注冊護(hù)士6302人，占衛(wèi)技人員的47.96%，高于全省平均水平38.41%[2]。以試點(diǎn)連江縣為例，2009年全縣擁有衛(wèi)生技術(shù)人員 1018人，其中注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）401人，占衛(wèi)技人員的39.39%，雖高于全省縣級(jí)綜合醫(yī)院的平均水平但還略低于全省平均水平；注冊護(hù)士342人，占衛(wèi)技人員的33.6%，低于全省縣級(jí)綜合醫(yī)院及全省的平均水平。

2.2.3 信任度不高

近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者對(duì)醫(yī)方的信任度降低，醫(yī)患信任流失造成的負(fù)面效應(yīng)可能影響到縣級(jí)醫(yī)院支付方式改革的開展，參合患者擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)減少必要的服務(wù)，誘導(dǎo)病人住院、手術(shù)、推諉病人或分解住院次數(shù)等，因而不愿意接受按病種（組）付費(fèi)的治療。

2.2.4 管理機(jī)制落后

有些縣級(jí)醫(yī)院過度關(guān)注基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和添置大型醫(yī)療儀器設(shè)備而忽視內(nèi)部、醫(yī)療質(zhì)量的管理，導(dǎo)致了醫(yī)院財(cái)務(wù)制度混亂、成本核算不合理、收費(fèi)和物價(jià)管理混亂；還有一些醫(yī)務(wù)人員不按技術(shù)規(guī)范開展診療，不重視患者臨床表現(xiàn)，過分依賴輔助檢查結(jié)果，處方管理不嚴(yán)，藥物應(yīng)用不合理，抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。

2.3 機(jī)會(huì)（Opportunity）

2.3.1 新農(nóng)合基本覆蓋全省各區(qū)市

2011年9月，福建省新農(nóng)合覆蓋的區(qū)市已達(dá)77個(gè)，新農(nóng)合參合率達(dá)99.4%，人均實(shí)際籌資額為230元，次補(bǔ)償額2078元，平均實(shí)際補(bǔ)償比為39.9%，新農(nóng)合住院補(bǔ)償起付線縣級(jí)、縣以上（縣外）原則上分別不低于400元和800元，封頂線不低于7萬元，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例不低于 75%、縣以上住院補(bǔ)償比例為50%，拉開了縣級(jí)及縣外的補(bǔ)償比例，鼓勵(lì)參合農(nóng)民在當(dāng)?shù)鼐驮\。

2.3.2 政府的政策支持

2011年福建省政府根據(jù)國家有關(guān)要求，結(jié)合本省實(shí)際制定了一系列推動(dòng)和發(fā)展新農(nóng)合支付方式改革的政策文件，如《福建省2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》、《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革指導(dǎo)方案（試行）》、《福建省“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃》和《福建省2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見》等，福建省政府為支付方式改革的順利推進(jìn)提供了強(qiáng)有力的政策支持。

2.3.3 借鑒其他省市的改革經(jīng)驗(yàn)

目前福建省住院按病種（組）定額付費(fèi)還處在探索、起步階段，但早在2004年8月17日，衛(wèi)生部就下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等地為試點(diǎn)地區(qū)，各地陸續(xù)開始探索單病種付費(fèi)模式。已經(jīng)有些省市取得了良好的效果[3～4]，從目前的運(yùn)行效果看，按病種結(jié)算在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，有效抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，減輕了參合農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。

2.3.4 應(yīng)用新農(nóng)合補(bǔ)償方案測算活模板

2007年，鄭振佺、潘寶駿、林娟首創(chuàng)研制了新農(nóng)合兩種補(bǔ)償方案自動(dòng)測算活模版[5]，并在全省79 個(gè)縣市區(qū)新農(nóng)合工作中順利推廣應(yīng)用。兩種補(bǔ)償方案自動(dòng)測算活模版使用非常簡便，各試點(diǎn)醫(yī)院可將本院的相關(guān)數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入模板中，活模板就會(huì)自動(dòng)測算出住院支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)指標(biāo)。

2.4 威脅（Threats）

2.4.1 試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少

2011年～2012年福建省主要在11個(gè)縣市區(qū)選取一些縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行新農(nóng)合支付方式改革，如連江縣根據(jù)該縣新農(nóng)合病人的住院分布情況，選取了參合住院病人較多的縣醫(yī)院和中醫(yī)院兩個(gè)縣級(jí)醫(yī)院作為改革的試點(diǎn)醫(yī)院。試點(diǎn)醫(yī)院相對(duì)較少，參合患者必須到指定的試點(diǎn)醫(yī)院就診，導(dǎo)致了試點(diǎn)醫(yī)院與其他非試點(diǎn)醫(yī)院的激烈競爭。

2.4.2 病種（組）較少，覆蓋面低

福建衛(wèi)生廳組織專家確定24組縣級(jí)醫(yī)院的常見病、多發(fā)病種（組），各地結(jié)合實(shí)際選擇其中的10至15個(gè)病種（組）作為本縣住院支付方式改革的實(shí)施病種（組）。改革初期主要選擇一些易于控制費(fèi)用的病種先試行，覆蓋疾病種類有限，受益范圍小，最終的實(shí)施效果可能不明顯。

2.4.3 患者流向縣外

2011年1月～9月福建省新農(nóng)合住院病人流向縣外的比例為 30.8%，大量的病人涌到大醫(yī)院看病，導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院病人的流失。甚至有的縣住院補(bǔ)償中51.22%的參合農(nóng)民是在縣外住院，新農(nóng)合住院補(bǔ)償基金中 69.5%用于縣外住院醫(yī)院的補(bǔ)償。病人的大量流失可能導(dǎo)致新農(nóng)合基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，降低農(nóng)民的受益水平，同時(shí)也不利于支付方式改革的開展。

2.4.4 信息系統(tǒng)有待進(jìn)一步改造

目前福建省縣級(jí)以上醫(yī)院基本完成信息系統(tǒng)改造，但如異地就醫(yī)、醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)有待進(jìn)一步完善，完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐。新農(nóng)合支付方式改革也需要對(duì)各信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，醫(yī)院HIS系統(tǒng)、票據(jù)及財(cái)務(wù)系統(tǒng)等相關(guān)配套信息系統(tǒng)都有待更新。

3 討論與建議

開展支付方式改革將會(huì)加快縣級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，減輕參合患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證新農(nóng)合基金安全。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢抓住機(jī)遇，利用政策上的各種支持加強(qiáng)自身建設(shè)，并配合新農(nóng)合管理部門探索適用本地的具體改革路子。目前，新農(nóng)合已基本覆蓋福建全省，運(yùn)行7年多，一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，贏得了廣大人民群眾的認(rèn)可，縣級(jí)醫(yī)院可以在此基礎(chǔ)上對(duì)新的支付方式進(jìn)行宣傳，吸引參合患者按病種（組）付費(fèi)。同時(shí)，各縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借鑒其他省市支付方式改革試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，根據(jù)自身特點(diǎn)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定一套切實(shí)可行的管理方案，同時(shí)也要保障醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)利益，爭取醫(yī)務(wù)人員的理解和支持，并利用培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療工作人員的技術(shù)能力，更好地為廣大農(nóng)民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人民群眾“大病不出縣”的目標(biāo)。

[1] 梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)(第二版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:53-54.

[2] 福建省統(tǒng)計(jì)局.福建統(tǒng)計(jì)年鑒-2011 [EB/OL](2011-08-10).http://www.statsfj.gov.cn/tongjinianjian/dz2011/index-cn.htm.

[3] 張 歆,王祿生. 按病種付費(fèi)在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)的應(yīng)用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,(2):20-21.

[4] 胡大洋,冷明祥,夏迎秋,等.江蘇省三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與探索[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(2):48-51.

[5] 鄭振佺,潘寶駿,林 娟.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案測算活模版的首創(chuàng)研制[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(3):1-4.