盧艷艷

（溫州市第二人民醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325000）

跌倒是指患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面[1]。血液透析患者作為一個(gè)特殊的群體，無論在醫(yī)院透析過程中還是在患者家中，因慢性疾病的并發(fā)癥，如骨骼的變化、步態(tài)失調(diào)、直立性低血壓等，其發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性可能較正常人高[2]。血液透析患者在院內(nèi)跌倒是血透室常見的不良事件，不但增加患者與家屬的負(fù)擔(dān)，也影響醫(yī)院的聲譽(yù)。因此分析血液透析患者發(fā)生跌倒的原因，最大限度地預(yù)防跌倒的發(fā)生，是護(hù)理安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者回顧性分析了血液透析中心25例患者發(fā)生跌倒的原因，并提出相應(yīng)的防范對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年6月至2011年10月在我院血液透析中心行血液透析治療時(shí)發(fā)生院內(nèi)跌倒的患者共25例，其中男15例，女10例，年齡27～74歲，平均（54.9±13.6）歲。年齡<45歲4例，45～59歲8例，60～74歲13例。跌倒1次的20例，2次及以上的5例。透析治療前跌倒3例，透析治療中跌倒3例，透析治療結(jié)束后1 h內(nèi)跌倒19例。跌倒前2例患者有服用降壓藥物。跌倒后果：皮膚挫裂傷8例，骨折2例，死亡2例，其余無損傷。

2 原因分析

2.1 直立性低血壓的發(fā)生 25例患者中有13例患者因直立性低血壓的發(fā)生而致跌倒。血液透析患者透析后容量負(fù)荷改變，常引起低血壓，其發(fā)生率為20%～40%[3]。部分患者因在透析前或透析中服用過降壓藥，當(dāng)透析結(jié)束后起床，從臥位變?yōu)榱⑽缓?，容易發(fā)生直立性低血壓，常表現(xiàn)為腦缺血癥狀如頭暈、視力模糊、暈厥而致跌倒。還有部分血液透析患者因糖尿病性植物神經(jīng)病變，常有體位性低血壓的表現(xiàn)，在透析結(jié)束后尤為明顯。本組病例中發(fā)生跌倒的13例患者中就有9例為糖尿病腎病患者。

2.2 平衡失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn) 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療保障制度的完善，老年透析患者逐年增多。老年患者由于其生理的特殊性如：平衡功能失調(diào)、肌無力、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制力下降，是跌倒的高發(fā)人群。有報(bào)道稱，65歲以上的老年人中約有1/3老年人每年跌倒一次或多次[4]，而老年透析患者因疾病、血液透析治療、營養(yǎng)不良、腎性骨病、貧血、視覺損害等因素增加了跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組發(fā)生跌倒的8例患者均為老年人。

2.3 腦出血 尿毒癥患者存在水鈉潴留，加上促紅細(xì)胞生成素的使用，腎素血管緊張素系統(tǒng)往往被過度激活，以及本身的疾病如糖尿病致全身微血管病變或動(dòng)脈粥樣硬化，均是高血壓的易患因素。因此尿毒癥患者大部分存在高血壓，而高血壓是腦出血發(fā)生的重要原因。另外尿毒癥患者常存在凝血機(jī)制與血小板功能異常，加上血液透析過程中抗凝劑的使用也是引起腦出血的重要原因[5]。本組中有2例因腦出血而發(fā)生跌倒。

2.4 環(huán)境因素 衛(wèi)生間、病室、走廊地面潮濕，無防跌倒標(biāo)志，病室內(nèi)地毯破損，邊角翹起未及時(shí)維修；另外，病室內(nèi)拖鞋使用時(shí)間過久防滑功能不夠。本組中2例患者因環(huán)境因素致跌倒。

3 防范對策

3.1 對全科患者進(jìn)行跌倒評估，確立高危人群 跌倒的危險(xiǎn)因素有：既往有跌倒史，能行走但平衡功能及定向力差，肌力下降，患有腦血管病、直立性低血壓、精神癥狀或疾病，服用鎮(zhèn)靜催眠、降壓、降糖藥物，體質(zhì)虛弱，年齡≥75歲[6]。我科將具有以上危險(xiǎn)因素的血液透析患者視為跌倒發(fā)生的高危人群。高危患者來我院行血液透析治療時(shí)需要家屬與陪護(hù)人員加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，每次透析前后都要做跌倒評估并記錄，同時(shí)在透析病例上做好警示標(biāo)識。對高危患者要密切觀察生命體征、意識、瞳孔、尿量的變化并做好記錄，必要時(shí)在血液透析結(jié)束后留院觀察，并對癥進(jìn)行相應(yīng)處理，比如對血壓偏低患者可適當(dāng)補(bǔ)液，或遵醫(yī)囑使用多巴胺靜脈維持等[7]。

3.2 積極控制誘發(fā)因素 ①對血液透析患者加強(qiáng)體質(zhì)量管理，稱體質(zhì)量應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行，準(zhǔn)確把握干體質(zhì)量，防止超濾過多引起低血壓。對于透析間歇期水分?jǐn)z入控制較差或?yàn)榻档屯肝鰩淼牟贿m而故意謊報(bào)透析前體質(zhì)量的部分患者，不僅要加強(qiáng)監(jiān)督，還要進(jìn)行健康教育，向其解釋超濾過多或過少帶來的不良影響，及控制透析間歇期體質(zhì)量增長的重要性。②保持透析室環(huán)境整潔有序，地面干燥，通道無障礙。③了解患者血壓、血糖、睡眠情況并及時(shí)調(diào)整用藥，防止血壓過高或低血壓、低血糖的發(fā)生。④指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，建議在透析開始1～2 h內(nèi)少量進(jìn)食，因?yàn)榇藭r(shí)透析清除的溶質(zhì)及水分只占預(yù)期目標(biāo)的20%～40%[8]，可以減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)跌倒高發(fā)時(shí)段的護(hù)理 透析結(jié)束后1h內(nèi)是跌倒發(fā)生率最高的時(shí)段，本組25例跌倒患者中有19例發(fā)生在此時(shí)間段。因此，指導(dǎo)患者在透析結(jié)束離床時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，由臥位-坐位-站位-行走逐漸改變體位?？剖抑贫裙芾碇幸鋵?shí)安全責(zé)任制，由行透析治療的護(hù)士負(fù)責(zé)患者在院期間的安全。在透析結(jié)束時(shí)加強(qiáng)宣教力度，反復(fù)告知患者及家屬做好跌倒防護(hù)，提高安全防范意識。

3.4 做好病區(qū)設(shè)施建設(shè)及設(shè)備的管理 體質(zhì)量計(jì)兩邊設(shè)防護(hù)欄桿，透析時(shí)及時(shí)拉上床欄，并向患者和家屬講解床欄的正確使用方法及使用的必要性。指導(dǎo)患者在上下床時(shí)固定好病床，防止病床移動(dòng)而摔傷患者。由責(zé)任護(hù)士定期檢查分管的設(shè)備，有故障時(shí)做好標(biāo)識并及時(shí)通知維修人員進(jìn)行維修，使分管設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

3.5 對患者、家屬及陪護(hù)人員做好預(yù)防跌倒知識的宣傳工作 用通俗易懂的語言向患者講解預(yù)防跌倒的知識，在宣傳欄上刊登血透室腎友預(yù)防跌倒須知。每次進(jìn)行宣教后在健康教育卡上做好記錄，并及時(shí)評價(jià)患者對知識的理解情況，確保宣教的質(zhì)量。讓每位患者重視預(yù)防跌倒，確保在院透析期間的安全，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

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