江南芳，于紅剛，沈 磊

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430060

小腸由于其特定的解剖位置使得小腸疾病一直是消化系統(tǒng)疾病診療的瓶頸，隨著DBE及一些其他影像診斷檢查的發(fā)展和普及，小腸X線造影檢查已不如以前普遍和重要，但隨著造影劑的開發(fā)和研究，其不良反應(yīng)越來越少，對比和顯影越來越清晰，且檢查簡單易行、檢查范圍較大，還可以動態(tài)觀察胃腸道運動情況［1-2］，仍然有其重要的臨床價值。傳統(tǒng)的造影劑多為鋇劑及泛影葡胺，但碘海醇造影報道較少，近年運用碘海醇造影收到更佳的效果?；仡櫺苑治鑫以?009年1月－2012年3月行系統(tǒng)碘水造影檢查的98例疑患小腸疾病患者的臨床資料，旨在探討系統(tǒng)碘水造影在小腸疾病診斷及治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月－2012年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行系統(tǒng)碘水造影檢查的疑患小腸疾病患者98例。其中男65例，女33例，年齡2～80歲，平均年齡(50±16.8)歲。98例患者中52例為慢性腹痛，21例為反復(fù)嘔吐，15例為腹痛伴嘔吐，5例為慢性腹瀉，5例為黑便。上述患者均經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部及盆腔CT、血管造影等檢查未能確診。

1.2 方法 患者造影前一般需要禁食6～12 h，口服造影劑碘海醇注射液200 mL(50 mL∶15 mgI)，行腹部立位透視，觀察造影劑在小腸內(nèi)走形及是否到達(dá)回盲部及各時間點的顯影情況，如無梗阻則耗時1～2 h，如有梗阻則6、8、12 h再次觀察造影劑滯留情況。造影期間密切觀察患者有無碘過敏或碘中毒等不良反應(yīng)。

根據(jù)造影結(jié)果決定診療措施:(1)小腸造影未見明顯異常，則選擇內(nèi)科保守治療，若患者癥狀體征好轉(zhuǎn)或消失，逐步恢復(fù)正常飲食后無腹部不適便視為小腸疾病治愈。(2)小腸造影診斷小腸不完全性梗阻、小腸腫瘤、十二指腸潰瘍、小腸憩室、小腸蛔蟲等，在患者無內(nèi)鏡檢查禁忌證情況下進(jìn)一步做DBE檢查以明確診斷。(3)小腸造影顯示小腸完全性梗阻粘連性梗阻、小腸腫瘤、小腸憩室、小腸穿孔等內(nèi)科保守治療無效的患者，則立即行剖腹探查術(shù)以達(dá)到明確診斷及治療的目的。

2 結(jié)果

2.1 診療方式選擇 98例患者在口服碘海醇注射液后，行腹部立位X線透視檢查。34例患者再次行DBE檢查，17例患者行剖腹探查術(shù)。

2.2 病變檢出率 系統(tǒng)碘水造影者診斷出小腸疾病64例(65.3%)，其中小腸器質(zhì)性病變58例，功能性病變6例。器質(zhì)性病變包括小腸梗阻21例(21.4%)(其中不完全性梗阻14例，完全性梗阻5例，粘連性小腸梗阻2例)，小腸腫瘤9例(9.2%)，周邊臟器腫瘤侵犯致小腸梗阻2例(2.0%);十二指腸潰瘍致管腔狹窄5例(5.1%)，克羅恩病2例(2.0%)，小腸憩室3例(3.1%)，小腸蛔蟲致不全性梗阻1 例(1.0%)，膽腸吻合口瘺2例(2.0%)，小腸穿孔2例(2.0%)，十二指腸壅滯癥3例(3.1%)，術(shù)后改變8例(8.2%)，功能性病變包括腸功能紊亂6例(6.1%)，小腸造影檢查未見明顯異常34例(34.7%)。

其中無內(nèi)鏡檢查禁忌證患者34例行DBE檢查證實小腸疾病29例(85.3%)，其中診斷小腸腫瘤4例(高分化腺癌2例，小腸T淋巴細(xì)胞瘤1例，間質(zhì)瘤1例)，炎性狹窄8例，十二指腸潰瘍致狹窄5例，小腸憩室2例，克羅恩病2例，小腸多發(fā)潰瘍1例，空腸炎性隆起2例，小腸術(shù)后吻合口炎2例，小腸功能紊亂1例，獲取病檢18例。系統(tǒng)碘水造影檢查未見小腸疾病而DBE檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變6例，占6.1%，包括:小腸多發(fā)潰瘍1例，空腸炎性隆起2例，小腸術(shù)后吻合口炎2例，回腸潰瘍1例。系統(tǒng)碘水造影檢出疾病，但DBE未發(fā)現(xiàn)者7例(7.1%)，其中小腸蛔蟲1例，造影劑滯留時間延長1例，小腸腫瘤1例，結(jié)腸腫瘤侵犯十二指腸1例，胰頭癌浸潤十二指腸致梗阻1例，腸功能紊亂2例。

無法行DBE檢查或DBE檢查失敗并無手術(shù)禁忌證患者行剖腹探查術(shù)17例(17.3%)，其中確診小腸腫瘤5例，炎性狹窄3例，粘連性小腸梗阻5例，小腸穿孔2例，其他臟器腫瘤壓迫導(dǎo)致小腸梗阻2例。系統(tǒng)碘水造影檢查與剖腹探查術(shù)對小腸疾病檢出一致率達(dá)100%，多為小腸梗阻及穿孔等急腹癥。

從治療選擇方面分析，系統(tǒng)碘水造影檢查診斷小腸不全性梗阻14例，13例行DBE檢查，發(fā)現(xiàn)小腸高分化腺癌1例，十二指腸潰瘍4例，回盲瓣炎性隆起1例，炎性狹窄7例，1例未發(fā)現(xiàn)梗阻性病變，均行內(nèi)科保守治療;系統(tǒng)碘水造影檢查診斷完全性小腸梗阻5例，3例行DBE檢查，發(fā)現(xiàn)小腸高分化腺癌1例(經(jīng)手術(shù)證實)，小腸T細(xì)胞淋巴瘤1例(經(jīng)病檢證實)，腸壁完全狹窄1例(經(jīng)手術(shù)及病檢發(fā)現(xiàn)為炎性狹窄);系統(tǒng)碘水造影檢查診斷粘連性小腸梗阻2例，未行DBE檢查，均經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)為小腸術(shù)后粘連性腸梗阻。系統(tǒng)碘水造影檢查診斷小腸腫瘤9例，1例行DBE及病檢證實為間質(zhì)瘤;5例行剖腹探查證實為小腸高分化腺癌1例，小腸類癌1例，間質(zhì)瘤1例，炎性狹窄2例;系統(tǒng)碘水造影檢查診斷周邊臟器腫瘤侵犯小腸2例，DBE檢查未檢出，經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌侵犯小腸1例，胰頭癌侵犯小腸。系統(tǒng)碘水造影檢查診斷十二指腸潰瘍5例，克羅恩病2例，小腸憩室3例，小腸蛔蟲1例，小腸穿孔、瘺口4例，十二指腸壅滯癥3例，5例行DBE檢查證實前述診斷，1例小腸蛔蟲經(jīng)DBE檢查未檢出，1例十二指腸壅滯癥行DBE檢查發(fā)現(xiàn)為十二指腸潰瘍，4例小腸穿孔、瘺口行手術(shù)發(fā)現(xiàn)2例膽腸吻合口瘺并修補，2例發(fā)現(xiàn)小腸節(jié)段性炎并發(fā)穿孔。系統(tǒng)碘水造影檢查診斷腸功能紊亂6例，均行DBE檢查，僅1例示腸腔痙攣，余未見異常。

系統(tǒng)碘水造影檢查及DBE檢查均未見明顯異常34例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

由于小腸解剖特點的限制，許多疾病得不到及時的診斷和治療。小腸是消化道最長的器官，小腸疾病臨床起病隱匿，癥狀特異性不強，而小腸走向迂回重疊，且遠(yuǎn)離口腔及肛門，導(dǎo)致臨床診斷十分困難［1］。近年來，隨著內(nèi)鏡及一些其他影像診斷檢查的普及，傳統(tǒng)的胃腸道X線造影檢查已不如以前那樣普遍和重要，尤其DBE是近年來開展的小腸診治新技術(shù)，有著其他檢查手段無可比擬的優(yōu)勢［3-5］，但X線造影檢查簡單方便，檢查范圍比較大，并可以動態(tài)觀察胃腸道運動情況，有時還能找出內(nèi)鏡遺漏的病變，故仍然具有重要的臨床價值。本文中闡述的系統(tǒng)碘水造影檢查是借助低滲性非離子型水溶性有機造影劑碘海醇注射液，在X線下顯示全消化道內(nèi)腔情況。傳統(tǒng)的X線造影劑有鋇劑、泛影葡胺等，鋇劑由于其成分中配加一定量阿拉伯膠和淀粉，有極強的黏度，又有收斂作用，容易滯留，水分吸收，形成鋇石［6-7］。鋇石沉重，表面粗糙，進(jìn)入胃腸道后不容易排出，容易加重腸梗阻。泛影葡胺是一種離子型高滲溶液，較血液滲透壓高5～8倍，易引起多種不良反應(yīng)，如循環(huán)血容量增多、肺動脈壓升高、血栓形成、新生兒滲透平衡失調(diào)等。而碘海醇注射液是一種低滲性非離子型水溶性有機造影劑。其滲透壓為離子型水溶性有機造影劑泛影葡胺等的1/3～1/4，親水性強，脂溶性低，不易被機體吸收，具有毒性低、圖像清晰和耐受性好等優(yōu)點［8］，長期以來被用在血管造影、蛛網(wǎng)膜下造影、子宮輸卵管造影等，但在胃腸系統(tǒng)造影中鮮有報道。非離子型含碘造影劑正廣泛應(yīng)用于臨床影像診斷，無論是患者的耐受性、副反應(yīng)還是顯影質(zhì)量均較傳統(tǒng)離子型含碘造影劑優(yōu)越。隨著臨床醫(yī)生對系統(tǒng)碘水造影檢查的認(rèn)識越來越深入，行系統(tǒng)碘水造影病例數(shù)逐年增多，我院2009年行此檢查患者25例，2010年32例，2011年78例，說明該檢查的效果越來越獲得認(rèn)可。

系統(tǒng)碘水造影檢查是通過造影劑的走向觀察分析小腸黏膜、管腔、管壁和功能等情況，對腸腔充盈大小、形態(tài)以及周圍的關(guān)系、病灶的位置及部分病因能做出較正確的診斷［9］，患者適用范圍較廣。本院行此檢查的患者最小2歲，最大80歲，做過腹腔手術(shù)的患者仍然可行此檢查，因碘海醇注射為等滲、親水性強，脂溶性低，不易被機體吸收，沒有顯著或特殊的藥理作用，對血流動力學(xué)參數(shù)、電生理學(xué)參數(shù)、腦脊液和腦電圖變化的頻率等影響極微，誘導(dǎo)組胺釋放的作用也極小。

本研究分析系統(tǒng)碘水造影檢查對于小腸梗阻、小腸腫瘤、小腸運動功能紊亂、十二指腸壅滯癥的檢出率較高，在本研究中分別為 21.4%、9.2%、6.1%，在小腸梗阻、小腸腫瘤檢出方面不遜色于DBE檢查，并且能通過動態(tài)觀察了解小腸的運動功能，還能檢出小腸鏡未能發(fā)現(xiàn)的病例。如本研究中有1例小腸高分化腺癌患者，因腫瘤堵塞腸管，糞渣潴留無法進(jìn)鏡觀察而未發(fā)現(xiàn)病變，1例小腸蛔蟲患者亦因腸腔清潔不滿意影響進(jìn)鏡，雖經(jīng)3次DBE檢查未發(fā)現(xiàn)蛔蟲。DBE檢查亦有一定的盲區(qū)，如腸黏膜折疊后方、腸瓣后方觀察較為困難，甚至可能遺漏病灶。

系統(tǒng)碘水造影檢查還能檢查被列為DBE檢查禁忌證的小腸穿孔、腸瘺等，本研究中檢出小腸穿孔2例，膽腸吻合口瘺2例，因碘海醇造影劑低滲、親水、無顯著或特殊的藥理作用，對機體不造成影響。通過X線動態(tài)觀察，結(jié)合患者的癥狀體征，為選擇手術(shù)治療的時機及切口的選擇提供幫助［9-11］。

系統(tǒng)碘水造影檢查與剖腹探查術(shù)對小腸疾病檢出一致率達(dá)100%，多為小腸梗阻及穿孔等急腹癥。

DBE檢查對患者的選擇較嚴(yán)格，需要患者具有良好的耐受性。腹腔廣泛粘連、腸腔穿孔、嚴(yán)重心肺疾患、精神疾患不能配合、急性胰腺炎或急性膽道感染、腹腔手術(shù)史等都是DBE檢查的禁忌證。所以在行雙氣囊小腸鏡檢查之前若能先行系統(tǒng)碘水造影檢查，可為下一步行DBE或手術(shù)的決策提供一定指導(dǎo)意義，從而最大程度地減輕了疾病的危害，使患者受益。

但系統(tǒng)碘水造影對小腸黏膜病變檢出率較低。本研究發(fā)現(xiàn)如小腸多發(fā)潰瘍、回盲瓣炎性隆起、空腸炎性隆起、小腸術(shù)后吻合口炎等均未能檢出，而DBE檢查對于以上小腸黏膜面病變檢出率較高，檢出13例占小腸鏡檢出疾病的38.2%，表明系統(tǒng)碘水造影檢查對于小腸黏膜面細(xì)小病變敏感性不高，不能作為其理想的檢查手段。系統(tǒng)碘水造影檢查拓寬了消化道檢查范圍，對于既往無法檢查的消化道穿孔、腸梗阻、1周內(nèi)消化道出血患者、胃腸功能衰弱、有慢性便秘史和腹部手術(shù)史、有明顯脫水者，該檢查是安全可靠的，可以作為小腸鏡檢查的有效補充，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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