章美元，韓 真

皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001

在IBD患者的腸道黏膜存在異常的免疫應(yīng)答，有大量的促炎因子和抑炎因子，后者具有抗炎修復(fù)、抑制病程進展的效用，其中有大量的生長因子參與［1］，這些特征提供了臨床上給予靶向生物治療的理論依據(jù)。目前對IBD患者采用的藥物包括自然或合成的生物試劑、重組的肽或蛋白、單克隆抗體或重組蛋白、反義寡核苷酸等。下面就其作用特點分類敘述如下。

1 作用于腸道黏膜的修復(fù)和保護因子

1.1 角化細胞生長因子 人角質(zhì)細胞生長因子(keratinocyte growth factor，KGF)是成纖維細胞生長因子(FGF)超家族的一員，由間質(zhì)細胞合成并分泌，能特異促進上皮細胞增殖、分化與遷移，起到腸道黏膜炎癥修復(fù)等作用，屬于第七個成員，其中KGF-1和KGF-2(也稱FGF-7或FGF-10)也屬于這個家族成員，而人角質(zhì)細胞生長因子與KGF-2同源性最高，重組表達KGF生物活性比天然產(chǎn)物更高［2］，在體外也能促進上皮細胞增殖和生長，目前在臨床上也作為創(chuàng)傷治療的藥物。其作用機制主要通過激發(fā)P13K/AKT和MARK途徑，誘導(dǎo)上皮細胞增殖分化。動物IBD模型研究證明［3］，角質(zhì)細胞生長因子基因治療改善大鼠潰瘍性結(jié)腸炎。迄今未有文獻報道不良反應(yīng)。正在開展深一步的臨床試驗研究，值得期待。

1.2 腸三葉肽因子 腸三葉肽因子(Intestinal trefoil factor，ITF)屬于三葉肽家族成員之一，另有乳癌相關(guān)肽(TTF1，PS2)和解痙多肽(TTF2，SP)，其特征是都由6個半胱氨酸殘基借助3個二硫鍵連接形成 ，呈三葉狀結(jié)構(gòu)，具有耐酶、耐熱、耐酸的特性。三葉肽在人體內(nèi)有廣泛的專一性分布及表達，ITF由成熟的腸杯狀細胞分泌和黏液蛋白(MUC2)，形成腸黏膜屏障［4］，起到保護和修復(fù)腸黏膜的作用，主要作用機制尚不明確，具體的結(jié)合受體正在研究中，但與其他細胞因子協(xié)同，增強在黏膜防御、修復(fù)、再生，促進上皮細胞移行等過程中發(fā)揮著重要作用，在UC動物模型實驗中已證實［5］，并且其表達的異常與腸道腫瘤的發(fā)生有一定的聯(lián)系，TFFs是促進還是抑制腫瘤的形成，迄今為止仍有很多爭議。但TFFs的異常表達出現(xiàn)在多種實體腫瘤中。由于劑量等問題未能很好地用到臨床上，但重組ITF在醫(yī)學美容領(lǐng)域已開始使用。

1.3 表皮生長因子 表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)是一種小肽，由53個氨基酸殘基組成，是類EGF大家族的一個成員，是一種多功能的生長因子，分子內(nèi)有6個半胱氨酸組成的二硫鍵，因而對酸、堿、熱等理化因素均較穩(wěn)定，對多種組織細胞有促分裂作用。EGF同細胞表面的特異受體結(jié)合，酪氨酸酶磷酸化，通過P13K/AKT和MARK途徑，進行信號傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)錄后影響蛋白合成。此外，EGF可提高細胞內(nèi)DNA拓撲異構(gòu)酶活性，也可促進一些與增殖有關(guān)的基因表達，如myc、fos等。hEGF具有廣泛的生物學效應(yīng)，能極強地促進各種表皮組織生長和腸黏膜的修復(fù)，在醫(yī)學上己用于燒燙傷、潰瘍、各類創(chuàng)傷以及角膜損傷等的治療。在IBD患者血清中衡量疾病的活動程度［6］，腫瘤患者體內(nèi)表達升高，跟腫瘤形成相關(guān);在DSS鼠模型中，有一定的治療效果［7］。而在美沙拉秦對照中，效果不顯著，但在短期內(nèi)明顯。故不宜長期使用，可以作為UC的輔助藥物。其不良反應(yīng)尚不清楚。

1.4 轉(zhuǎn)化生長因子 轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)是一種對細胞生長、分化、生理、病理過程起重要調(diào)節(jié)作用的細胞因子，與消化道密切相關(guān)的TGF-β超家族的成員為 TGF-β和 BMP。TGF-β作為一種十分重要的抗炎癥性細胞因子，抑制炎癥的發(fā)生與發(fā)展。其機制主要可能為經(jīng)過BMP/SMAD信號途徑，激發(fā)轉(zhuǎn)錄因子，促進細胞增殖，間接參與血管形成，這與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移有關(guān)。在TNBS模型鼠中，起到了治療UC的效果［8］，BMP-7可能在治療CD時起到預(yù)防和緩解期維持的作用［9］。但目前不良反應(yīng)未有臨床文獻證據(jù)報道。

1.5 肝細胞生長因子 肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)是由肝細胞、胰腺細胞和其他間質(zhì)細胞等產(chǎn)生，為異二聚體雙鏈結(jié)構(gòu)，是一個多功能的細胞生長因子，其生物學特點為受單一受體c-Met介導(dǎo)［10］，促進細胞分裂、分化和抗細胞凋亡等，同時也起到抗炎癥反應(yīng)、腸上皮黏膜修復(fù)和保護的作用，主要機制正在研究中。在TNBS模型實驗中，治療效果明顯［11］，治療 IBD 是一種新興的藥物［12］，HGF 可以減少導(dǎo)致在小鼠體內(nèi)抑制結(jié)腸癌的發(fā)展的黏膜受傷［13］，在一定的范圍內(nèi)，使用劑量增多可促進黏膜修復(fù)的速度［14］。

2 抑制T細胞分化

2.1 白介素10 白介素10(Interleukin10，IL-10)主要由活化的單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，能抑制TNF-α、INF-γ、IL-6等促炎性細胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)T細胞的分化，抑制腸道黏膜炎癥反應(yīng)，起到黏膜保護作用。IL-10是一種免疫調(diào)節(jié)細胞因子，體外實驗證實IL-10能有效地抑制Th1的免疫應(yīng)答，IL-10缺失可導(dǎo)致由Thl細胞介導(dǎo)的類似于CD的自發(fā)性結(jié)腸炎［15］，IL-10水平的降低與CD復(fù)發(fā)密切相關(guān)，重組的hIL-10能治療已敲除IL-10的小鼠結(jié)腸炎［16］，在雙盲對照實驗中，IL-10對于中度CD的治療取得滿意效果［17］。但劑量的長期方案需要多中心的臨床試驗。

2.2 白介素11 白介素11(Interleukin11，IL-11)由間質(zhì)細胞產(chǎn)生的細胞因子，能抑制IL-1等促炎因子，降低腸黏膜免疫應(yīng)答反應(yīng)，增強對腸道黏膜保護等作用，用于IBD動物模型治療時有效［18］。IL-11給予激素依賴性CD治療，也能獲得緩解［19］。重組hIL-11給藥后也有頭痛、發(fā)熱等一系列不良反應(yīng)。

3 免疫調(diào)節(jié)

3.1 粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(sargramostim)粒細胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulatin factor，GM-CSF)是一種造血生長因子，淋巴細胞和骨髓細胞可能是靶細胞，但也有杯狀細胞分泌，通過JAK酪氨酸激酶、NF-κB、STAT轉(zhuǎn)錄因子、Erk/MAPK and PI3K/Akt途徑，作用在腸道上皮，起到增殖、分化和修復(fù)等作用。用于DSS動物模型中能確實降低 TNF-α 和 IL-1b的水平［20］，目前已用于 UC、激素依賴的CD和中重度CD中［21－22］。不良反應(yīng)有局部注射疼痛和關(guān)節(jié)不適等。

3.2 粒細胞集落刺激因子(filgrastin) 粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)由單核細胞和成纖維母細胞產(chǎn)生，功能與GM-CSF相似，也有刺激造血作用，同時也促進粒細胞的增殖，尤其是中性粒細胞，起到降低腸道黏膜炎癥和降低IL-12的水平，阻止細胞凋亡的作用。在治療CD的患者中短期內(nèi)取得明顯緩解［23］，同時也降低了CDAI指數(shù)。其不良反應(yīng)為關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱等。

3.3 干擾素 干擾素(interferon)主要參與有INF-α、INF-β 1a等，已經(jīng)用于臨床 CD 和 UC 上［24］，目前需要大量臨床實驗才能獲得確切的使用方案。

4 其他因子

4.1 胰高血糖素樣肽 胰高血糖素樣肽(glucagon-Like Peptide，GLP)由腸道L細胞分泌經(jīng)過轉(zhuǎn)化而來，分GLP-1和GLP-2，后者半衰期短，由腎快速排泄。與靶細胞膜受體結(jié)合，經(jīng) Erk/MAPK、c-Fos和PKA，進行信號傳導(dǎo)。它的主要作用是調(diào)節(jié)營養(yǎng)吸收和能量代謝，從而影響攝食行為、消化和吸收;改變腸道黏膜通透性，促進腸上皮的增殖，起到腸道修復(fù)和保護的目的。常用于短腸綜合征治療［25］，GLP-2(teduglutide)也用于IBD的治療［26］，改善了IBD的營養(yǎng)狀況，降減低了CDAI指數(shù)。與生長激素聯(lián)用，效果更好。但若長期使用，目前還需要大量臨床觀察實驗。

4.2 生長激素 生長激素(human growth hormone，GH)由腦垂體分泌的內(nèi)源性生長因子調(diào)節(jié)著機體各種新陳代謝和生長發(fā)育。有多種靶組織途徑 Igf1/jak/stat，共同激活PI3k/AKT和MAPK，從而促進細胞分化、增殖;由于全消化道都有GH的受體，故會刺激和誘導(dǎo)腸上皮細胞大量增生，起到上皮修復(fù)的作用。在DSS和TNBS的動物模型中，使用GH取得明顯療效［27］，故目前已用于小兒的 CD 中治療［28-29］，此外也用于成人的CD中，明顯降低了CDAI指數(shù)［30］。

5 展望

目前生物治療藥物越來越多，給優(yōu)化治療帶來多種選擇，但其安全問題也越來越重視，此如EGF、TGF等在腫瘤形成和轉(zhuǎn)移上有存在促進作用;其他如淋巴瘤的誘發(fā)。

由于粒細胞的減少引起的感染或機會感染，甚至結(jié)核感染;注射時的過敏反應(yīng)、發(fā)熱、激素紊亂、低血壓等。注射后疼痛、紅腫、關(guān)節(jié)痛、局部過敏等。如肝腎功能損傷、胸悶心慌、惡心、嘔吐等。

近來興起的IBD生物免疫治療［31］，由于存在一定的研究缺陷及相應(yīng)的機理未能明朗化，重組生長因子藥物治療途徑、劑型劑量、療效評價和藥物監(jiān)測等方面還需更多的研究。

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