李永傳 谷振光 史經(jīng)漢 滕 勇

(江蘇省徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院，徐州市 221000)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石48例臨床分析

李永傳 谷振光 史經(jīng)漢 滕 勇

(江蘇省徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院，徐州市 221000)

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效。方法對該院2004～2011年采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的48例膽總管結(jié)石患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本組47例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)獲得成功，1例中轉(zhuǎn)開腹。2例肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石，均于術(shù)后6周經(jīng)T管竇道行膽道鏡取凈殘石。全組術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥及結(jié)石復發(fā)。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石具備典型的微創(chuàng)手術(shù)特征，且保留了Oddi括約肌的完整性，術(shù)后并發(fā)癥少，遠期療效滿意，值得推廣運用。

腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結(jié)石

1991年P(guān)hillip［1］首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)獲得成功，國內(nèi)胡三元等［2］于1992年開展了該項工作，并獲得良好效果，之后國內(nèi)臨床報道不斷增加。我院2004年1月至2011年12月對48例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者施行腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡取石并T管引流術(shù)(LCHTD)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膽總管結(jié)石患者 48例，其中男20例，女28例，年齡21～76歲，平均44歲。術(shù)前均有不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸，分別經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查確診。其中膽囊結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石46例(合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者3例)，單純膽總管結(jié)石2例。全組病例均無上腹部手術(shù)史，膽總管直徑均大于10 mm，均無肝內(nèi)、外膽管狹窄。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻，腹部戳孔及體位同四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。進腹后常規(guī)探查腹腔，解剖膽囊三角，處理膽囊動脈，于膽囊管遠端近壺腹部先施一枚鈦夾，防止膽囊內(nèi)結(jié)石進入膽總管，膽囊管暫不切斷，以利牽引。找到膽總管后穿刺確認，于膽囊管膽總管交匯處無血管區(qū)電凝切開膽總管前壁1～2 cm;先用取石鉗通過劍突下主操作孔直接取出膽總管上段較大結(jié)石，再用纖維膽道鏡經(jīng)主操作孔進入膽總管探查肝內(nèi)膽道及膽總管下端;用取石網(wǎng)取盡結(jié)石，泥沙樣結(jié)石及結(jié)石碎屑則經(jīng)膽總管內(nèi)置入導尿管沖洗取出。最后經(jīng)膽道鏡探查確認無結(jié)石殘留，離斷膽囊管，切除膽囊。膽總管內(nèi)放置T形管，3-0可吸收線縫合膽總管。T形管經(jīng)鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出固定，T管內(nèi)加壓注入生理鹽水，觀察膽總管無滲漏，沖洗腹腔，Winslow孔常規(guī)置放引流管，經(jīng)腋前線穿刺孔引出固定。

2 結(jié)果

全組病例中47例手術(shù)成功，1例中轉(zhuǎn)開腹，原因為膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓無法取出。手術(shù)時間70～200 min，平均125 min。全組病人術(shù)后24 h進流質(zhì)并下床活動。術(shù)后2～4 d拔除腹腔引流管。住院時間5～12 d，平均7 d。全組病人均帶T管出院，2例病人術(shù)后肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石，術(shù)前均為肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，均于術(shù)后6周經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈殘石。余46例患者術(shù)后4周來院行T管造影無異常后拔除T管。全組均無術(shù)中大出血、副損傷，術(shù)后無膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6個月至2年，均無膽管狹窄及結(jié)石復發(fā)。

3 討論

膽系結(jié)石在我國發(fā)病率較高，約為6.6%，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約為1%［3］。由于膽管內(nèi)結(jié)石?？梢饑乐氐牟l(fā)癥，因而對其治療需采取較為積極的態(tài)度。

3.1 術(shù)式及特點 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療曾作過多種嘗試，主要術(shù)式有三種:①LC加術(shù)前或術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)(EST);②LC術(shù)中經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(LCDE);③LCHTD。其中LC加EST是目前國內(nèi)外采用較多的方法。此法雖在理論上較為合理，但EST的并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為10%［4，5］，主要為急性胰腺炎、化膿性膽管炎、十二指腸穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥［5］，死亡率達 1% 左右［4］，且難以取出較大結(jié)石。此外，EST需切開Oddi括約肌，會出現(xiàn)胃腸液向膽管返流，增加了逆行感染的機會，同時導致膽管內(nèi)的膽汁成分發(fā)生改變，可致術(shù)后膽管炎、結(jié)石復發(fā)及膽管癌的發(fā)生［6，7］。LCDE近年亦有較多報導，但其常受結(jié)石的大小、膽囊管的解剖變異以及術(shù)者的技術(shù)水平的限制，如結(jié)石太大超過了膽囊管直徑;膽囊管扭曲、狹窄或阻塞使膽道鏡無法進入;膽囊管與膽總管呈銳角匯入等，具有明顯的局限性，難以適應大部分的結(jié)石患者。而LCHTD手術(shù)可適用于幾乎所有需開腹行膽道探查取石的病例，彌補了LC加EST及LCDE的不足，具備典型的微創(chuàng)手術(shù)特征，且保留了Oddi括約肌的完整性，術(shù)后并發(fā)癥少，遠期療效滿意。

3.2 LCHTD適應證 目前尚無統(tǒng)一的標準，文獻報道［8，9］，無上腹部手術(shù)史，具有剖腹膽總管切開探查指征者基本上都適用本術(shù)式。具體指征如下:①原發(fā)或繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石伴或不伴有膽囊結(jié)石者;②膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)一、二級膽管結(jié)石，無膽管狹窄者;③結(jié)石所致急性梗阻性膽管炎，一般情況較好，能耐受人工氣腹和長時間手術(shù)者。以上膽總管直徑需＞0.8 cm，結(jié)石的數(shù)量及體積大小則無具體限制。

3.3 LCHTD 禁忌證［10，11］①膽囊三角、肝十二指腸韌帶由于手術(shù)或炎癥引起嚴重粘連無法解剖顯露膽總管者;②膽石癥疑有膽囊或膽總管癌變者;③膽石癥并肝內(nèi)外膽管狹窄者;④Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ型者;⑤膽總管直徑＜5 mm者;⑥有嚴重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受手術(shù)及人工氣腹者;⑦肝硬化門脈高壓凝血機制障礙者。有膽道探查手術(shù)史曾是禁忌證之一，但近年亦有成功的報道［12］。因而筆者認為禁忌征只是相對的，與術(shù)者的經(jīng)驗、腔鏡手術(shù)技術(shù)水平以及器械設(shè)備情況有關(guān)，隨著技術(shù)熟練程度的不斷提高，開展初期的相對禁忌證會逐漸變?yōu)檫m應證。

3.4 LCHTD并發(fā)癥及防治 ①出血:膽總管壁血供豐富，切開極易出血，而膽總管與膽囊管交匯處之管壁血管分布相對較少，于此處切開較為安全;切開前先電灼膽總管壁可減少出血;切開前先穿刺確認可避免誤傷血管出血;膽道內(nèi)探查避免損傷黏膜出血;肝臟病變導致的凝血功能障礙，應注意補充維生素K類和凝血因子以及護肝治療。術(shù)后出血主要是膽總管黏膜受T管短臂壓迫缺血壞死而致，可經(jīng)T管冷生理鹽水加去甲腎上腺素沖洗止血。②膽漏:膽總管壁縫合不嚴密是其發(fā)生的主要原因，放置T管后常規(guī)注水試漏是預防的關(guān)鍵。另外膽總管切開時管壁燒灼太多，縫合時針距過密，都可能導致邊緣缺血壞死而膽漏。筆者認為術(shù)中Winslow孔置放引流管還是必要的，大多數(shù)的膽漏經(jīng)引流都可自愈。③膽管狹窄:膽總管過細和膽管壁縫合過多是主要原因。Hunter等［13］認為對直徑小于5 mm的膽總管結(jié)石患者施行切開取石術(shù)容易導致膽管狹窄。另外對于膽總管相對較細者縫合的邊距不宜太多，以2 mm左右為宜。④結(jié)石殘留:術(shù)后結(jié)石殘留的原因很多。本組2例結(jié)石殘留均發(fā)生于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者，說明肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者術(shù)后容易發(fā)生結(jié)石殘留，尤其是伴有肝內(nèi)膽管狹窄者，膽道鏡不能通過，膽道殘石更難避免。另外結(jié)石嵌頓于膽總管下段、膽道結(jié)石較多、膽管狹窄、扭曲、病員全身情況差、不能耐受長時間麻醉及手術(shù)等都是術(shù)后膽道殘石的原因。因術(shù)后可經(jīng)T管竇道膽道鏡取除殘石或術(shù)后行膽管擴張術(shù)再取石，所以不應強求術(shù)中取盡結(jié)石，應該綜合地靈活處理，不要盲目追求低殘石率。

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1673-6575(2012)05-0526-02

李永傳(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:普外科。

2012-04-27

2012-06-20)