王二嫚 顏秀娟 綜述 陳勝良 審校

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科 上海市消化疾病研究所(200001)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄晕改c病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。一項(xiàng)亞洲研究［1］表明IBS在中國(guó)、印度、馬來(lái)西亞的發(fā)病率分別為8.7%、10%、6.8%。目前IBS的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明確，且缺乏有效的診斷方法和治療靶點(diǎn)。食物是胃腸道與外界的最直接聯(lián)系，近年來(lái)食物因素在IBS中的作用受到廣泛關(guān)注，為IBS的診斷和治療提供了一條新思路。本文就食物因素在IBS中的研究進(jìn)展作一綜述。

一、食物引發(fā)IBS的臨床特征

研究顯示在普通人群中食物誘發(fā)胃腸道癥狀的發(fā)生率為5% ～45%，在 IBS 患者中為 20% ～67%［2，3］。超過(guò) 60%的IBS患者餐后癥狀加重，其中28%發(fā)生在餐后15 min內(nèi)，93%發(fā)生在餐后3 h內(nèi)［4］。食物引發(fā)或加重IBS癥狀的機(jī)制主要包括食物過(guò)敏、食物不耐受等，相關(guān)胃腸道癥狀具有重疊性和延遲性，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，亦可有口咽部癢感、過(guò)敏性皮炎、呼吸困難、心悸、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、哮喘等全身性表現(xiàn)［5，6］。

二、食物引發(fā)IBS的機(jī)制

1.食物對(duì)腸道的刺激:食物可通過(guò)各種物理、化學(xué)刺激引起腸道感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、分泌的改變。攝入食物后胃壁的張力感受器被激活，胃容受性舒張，通過(guò)胃-腸反射引起腸道蠕動(dòng)加快。食物到達(dá)小腸后進(jìn)一步加劇對(duì)腸壁的機(jī)械性刺激，誘導(dǎo)小腸收縮、結(jié)腸推進(jìn)加速。部分不易消化的食物如乳糖、果聚糖的攝入可使腸道內(nèi)滲透壓升高。同時(shí)腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增多，細(xì)菌酵解作用增強(qiáng)，產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物刺激腸壁，引起腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀［7］。此外，食物中的部分成分可直接轉(zhuǎn)化為調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺(jué)的物質(zhì)，如色氨酸可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-羥色胺(HT)，而食物引起的內(nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏受迷走神經(jīng)-肥大細(xì)胞-5-HT3受體通路調(diào)控，5-HT濃度水平與胃腸道敏感性密切相關(guān)［8，9］。IBS患者內(nèi)臟敏感性高于正常人，食物因素導(dǎo)致的腸道功能紊亂在IBS患者中更易發(fā)生，但部分作用機(jī)制存在爭(zhēng)議。Ludidi等［10］的研究表明，IBS患者癥狀的嚴(yán)重程度與飲食中脂肪、色氨酸的含量呈正相關(guān)。然而，Clarke等［11］的研究顯示，IBS患者體內(nèi)降解色氨酸的吲哚胺2，3-雙加氧酶活性顯著高于普通人群，導(dǎo)致食物中色氨酸降解增多，5-HT生成減少。上述研究提示IBS患者內(nèi)臟敏感性增強(qiáng)的機(jī)制較為復(fù)雜，可能由多種生理功能紊亂導(dǎo)致。

2.食物過(guò)敏:食物過(guò)敏是指攝入某種食物后引起IgE或非IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。胃腸道的食物過(guò)敏可不出現(xiàn)全身性反應(yīng)，僅局限于胃腸道黏膜。腸黏膜上的M細(xì)胞可協(xié)助食物過(guò)敏原穿過(guò)腸上皮細(xì)胞，并將其呈遞給輔助性T細(xì)胞。在食物過(guò)敏的患者體內(nèi)，輔助性T細(xì)胞被激活后與B細(xì)胞相互作用，誘導(dǎo)免疫蛋白產(chǎn)生。同時(shí)，肥大細(xì)胞數(shù)目增加，釋放大量介質(zhì)作用于鄰近神經(jīng)纖維，使腸道運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常［12，13］。研究［12］顯示 IBS 患者腸黏膜表面肥大細(xì)胞較正常人群浸潤(rùn)增加，脫顆粒的肥大細(xì)胞數(shù)量增多，且多位于腸道神經(jīng)纖維附近，其釋放的纖維蛋白溶解酶和組胺可使腸道神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致腸道高敏感。食物過(guò)敏引發(fā)的IBS須與單純食物過(guò)敏引發(fā)的胃腸道癥狀鑒別。近來(lái)研究［14］發(fā)現(xiàn)麩質(zhì)過(guò)敏性腸病(乳糜瀉)的臨床表現(xiàn)與IBS極其相似，且其可與IBS同時(shí)存在，患者易被誤診為IBS。

3.食物不耐受:食物不耐受由非免疫因素介導(dǎo)，與食物成分(如組胺、亞硫酸鹽、咖啡因)、機(jī)體相關(guān)酶類缺乏(如乳糖酶缺乏)、特異性代謝異常(如半乳糖血癥)等因素有關(guān)。研究顯示50%～90%的IBS由食物不耐受引起。未能完全消化吸收的食物在腸腔中聚集可引起腸腔內(nèi)滲透壓升高、腸黏膜的機(jī)械性刺激增加、腸道菌群失調(diào)等改變，引發(fā)胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、感覺(jué)異常，誘發(fā)或加重IBS癥狀［5］。

4.食物與腸道菌群:生理情況下，小腸內(nèi)未能消化吸收的食物在進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌酵解產(chǎn)生氣體和少量有毒物質(zhì)，此類代謝物質(zhì)的產(chǎn)生與腸道菌群種類相關(guān)［15］。IBS患者常伴有腸道菌群紊亂、腸內(nèi)容物酵解異常，可產(chǎn)生大量乙醇、丁醛、甲醛、丙酮醛等物質(zhì)，此類物質(zhì)又可激活細(xì)菌的鈣離子信號(hào)通路誘導(dǎo)細(xì)菌異常增殖，加重菌群失調(diào)［6，16］。研究［12］發(fā)現(xiàn)便秘型、腹瀉型IBS患者腸道內(nèi)菌群改變有所不同，兩類患者腸道內(nèi)的擬桿菌、梭桿菌數(shù)量均較正常人顯著升高，但腹瀉型IBS患者腸道內(nèi)雙歧桿菌數(shù)量較正常人顯著減少，而便秘型IBS與正常人相比無(wú)明顯差異。

三、食物引發(fā)IBS的診斷

1.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT):SPT系利用注射器將可疑食物過(guò)敏原的抽提物刺入前臂掌側(cè)皮膚，15～20 min后觀察針刺部位反應(yīng)，根據(jù)結(jié)節(jié)大小確診。研究［12］顯示IBS患者SPT陽(yáng)性率顯著高于正常人群。SPT具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，但由于其檢測(cè)食物引發(fā)IBS的相關(guān)抗原和評(píng)價(jià)方法尚未統(tǒng)一，臨床上該試驗(yàn)主要用于食物過(guò)敏的診斷，對(duì)食物引發(fā)IBS僅具有提示作用。

2.安慰劑雙盲對(duì)照試驗(yàn):當(dāng)懷疑患者的IBS癥狀是由某種食物引起時(shí)，如限制攝入該食物后患者癥狀好轉(zhuǎn)，重新攝入該食物后癥狀加重，即可判定患者對(duì)此食物過(guò)敏或不耐受。該試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏或不耐受的有效方法，但由于試驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)食物過(guò)敏和食物不耐受不具鑒別作用等，目前臨床應(yīng)用較少［12］。

3.血清IgG檢測(cè):研究［17］表明進(jìn)食普通食物后，IBS患者血清特異性IgG抗體滴度較正常人顯著升高，但升高程度與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)。Atkinson等［18］的研究顯示IBS患者接受排除所有產(chǎn)生IgG抗體食物的飲食后IBS癥狀顯著改善，提示基于食物IgG抗體的食譜排除療法有助于明確患者對(duì)食物的敏感性。

4.血清IgE檢測(cè):血清IgE對(duì)過(guò)敏反應(yīng)具有較高的診斷價(jià)值，目前研究［12］認(rèn)為消化道食物過(guò)敏所引起的高敏反應(yīng)局限在腸道黏膜內(nèi)。直接檢測(cè)腸道黏膜IgE對(duì)于腸道食物過(guò)敏的診斷可能具有更高的價(jià)值，但臨床上尚無(wú)相關(guān)診斷手段，有待于進(jìn)一步深入研究。

5.呼氣試驗(yàn):呼氣試驗(yàn)可用于診斷碳水化合物不耐受。囑患者禁食12 h后攝入一定量的可疑碳水化合物，半小時(shí)后測(cè)定其呼氣中氫、甲烷的含量。但由于小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)異常等亦可引起呼氣中氫、甲烷含量升高，而該試驗(yàn)不能鑒別氣體增加是由何種因素引起的，以致該試驗(yàn)在臨床上的運(yùn)用受到一定限制［19，20］。

四、食物引發(fā)IBS的治療措施

1.飲食控制:避免攝入敏感性和吸收性差的食物是治療食物引發(fā)IBS的主要方法。研究［5］表明飲食控制對(duì)緩解IBS的有效率為15%～71%。常見(jiàn)的敏感性食物有奶制品、麥麩、辛辣食物、水果、海鮮、油膩食物、酒、茶、咖啡等。對(duì)于易引起IBS癥狀的食物，應(yīng)采用其他食物替代。具體食物的確定主要依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者自身體會(huì)，血清學(xué)檢測(cè)和SPT有一定輔助診斷價(jià)值，必要時(shí)可采用安慰劑雙盲對(duì)照試驗(yàn)。Staudacher等［21］的研究表明IBS患者限制低聚糖、雙糖、單糖、多元醇(fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，F(xiàn)ODMAPs)攝入后，癥狀明顯緩解。低纖維素飲食被認(rèn)為是IBS的誘因之一，而高纖維素飲食對(duì)IBS 的治療作用仍存在爭(zhēng)議［5，22］。

2.益生菌治療:研究［23］發(fā)現(xiàn)益生菌雖不能改善IBS患者的整體狀況，但對(duì)于緩解腹脹、腹瀉具有顯著療效。益生菌可能通過(guò)以下機(jī)制改善食物引發(fā)IBS的相關(guān)癥狀:①定植于腸道黏膜形成微生物屏障阻止致病菌入侵，維持腸道菌群平衡;②促進(jìn)腸道黏液、防御素、免疫球蛋白的分泌，增強(qiáng)腸道免疫活性，抑制黏膜炎癥反應(yīng);③降低內(nèi)臟敏感性，調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力異常［24，25］。臨床上常用的益生菌制劑主要包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌等，但目前益生菌治療IBS的菌株、劑量、療程等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其治療的有效性和安全性尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，食物是誘發(fā)IBS的重要因素之一，但其具體機(jī)制尚未完全明確，且缺乏有效的診療方法。建立理想的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，并進(jìn)行大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)將有助于探索食物因素在IBS中的作用機(jī)制，為診療提供依據(jù)。

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