黃 濤

(廣西北流市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北流市 537400)

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，也是導致孕早期婦女死亡的首要原因，近年來其發(fā)生率有逐年升高趨勢，而發(fā)病人群也越來越年輕化。對于妊娠破裂、癥狀典型者，診斷并不困難，但隨著要求保留生育功能的異位妊娠女性的增多，早期診斷及合理治療顯得尤為重要。近年來腹腔鏡手術(shù)在婦科學疾病的診斷和治療方面得到廣泛普及，目前已成為婦產(chǎn)科疾病參考標準，且已成為首選術(shù)式[1]。2008年1月至2010年12月我院應用腹腔鏡手術(shù)診治早期異位妊娠患者56例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者56例，年齡20～43歲，平均30.5歲。經(jīng)產(chǎn)婦36例，未產(chǎn)婦20例，有剖宮產(chǎn)史8例，異位妊娠史2例，上環(huán)受孕13例，人工流產(chǎn)史9例。有停經(jīng)史 52 例，停經(jīng)時間 41 ～92 d，平均61.5 d，查血 β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均升高，尿妊娠試驗均陽性，陰道不規(guī)則出血3～21 d，平均8 d，其中49例伴有下腹疼痛。術(shù)前B超檢查提示宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)探及混合包塊，其中45例提示盆腹腔內(nèi)大量積液。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，取頭低足高位。使用德國Storz腹腔鏡及其配套器械，取臍下緣10 mm小切口，穿刺后注入 CO2氣體造氣腹，使腹內(nèi)壓達到13～15 mmHg。置入腹腔鏡常規(guī)探查盆腹腔病變情況并吸凈腔內(nèi)積血和血塊。分別于下腹部相當于麥氏點水平作兩個穿刺點，分別穿入10 mm、5 mm trocar。根據(jù)病變部位、類型及有無生育要求決定手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù):用無損傷抓鉗提起患側(cè)輸卵管，雙極電凝、電切患側(cè)輸卵管系膜達傘端，電凝并于宮角處電切斷輸卵管，切除的輸卵管送病理檢查。②輸卵管開窗取胚術(shù):用無損傷鉗固定輸卵管，于妊娠部位包塊最突出處，沿輸卵管縱軸用單極電針切開輸卵管壁約1～2 cm，用抓鉗輕輕清除腔內(nèi)妊娠物及積血塊，生理鹽水沖洗盆腔，出血點電凝止血，殘端切口不縫合。③輸卵管傘端擠出術(shù):以無損傷抓鉗鉗夾輸卵管壺腹部后，鏡下將妊娠物及積血塊從傘部全部擠出，生理鹽水沖洗傘部。④卵巢部分切除術(shù):以電刀切除部分卵巢，創(chuàng)面電凝止血，縫合或不縫合創(chuàng)面。未行輸卵管切除術(shù)者均局部病灶注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg。術(shù)畢吸凈腔內(nèi)積血，生理鹽水反復、徹底沖洗盆腹腔。

2 結(jié)果

本組56例異位妊娠患者均于腹腔鏡下證實并順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。其中行輸卵管切除術(shù)26例，輸卵管開窗取胚術(shù)20例，輸卵管傘端擠出術(shù)7例，卵巢部分切除術(shù) 3例。手術(shù)時間35～140 min，平均75 min。術(shù)后6～12 h即可起床活動，均于36 h內(nèi)肛門排氣。住院時間2～6 d，平均4 d。術(shù)后追蹤復查血β-HCG值，均于1個月內(nèi)恢復正常。

3 討論

異位妊娠(習稱宮外孕)是指受精卵于子宮體腔以外部位著床，主要有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及腹腔妊娠等。當該病具有停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血和腹痛等典型癥狀時，結(jié)合病史、體征、血HCG及B超等一般可以確診，診斷符合率可達到95% ～98%[2]。但對于早期癥狀不典型、體征不明顯的異位妊娠患者，僅靠B超、血HCG有時無法做出確診。腹腔鏡鏡下直視診斷可對病變部位、孕囊大小、出血程度、周圍組織破壞程度及盆腹腔內(nèi)狀況進行全面、準確的評估，并為進一步手術(shù)方案提供依據(jù)[3]。其優(yōu)勢在于:①可明確診斷絕大部分異位妊娠病例;②集診斷和治療于一身，可同時行腹腔鏡下異位妊娠病灶切除術(shù);③可同時發(fā)現(xiàn)并處理其他盆腔病灶如粘連、卵巢囊腫、子宮肌瘤等;④可于病灶內(nèi)直接局部注射MTX;⑤與開腹手術(shù)相比，其術(shù)后輸卵管復通妊娠率更高[4]。

由于輸卵管具有很大的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也有可能再生為有功能的輸卵管[5]，對于有生育功能保留意愿的輸卵管妊娠婦女行腹腔鏡保守治療是最佳選擇。腹腔鏡手術(shù)方式可根據(jù)鏡下觀察病變部位、程度及是否保留生育功能等因素來決定，對于病灶較大、周圍組織破壞和粘連嚴重且無生育要求者可行輸卵管切除術(shù)。對于病灶較小、出血少、希望保留生育功能的患者可選擇輸卵管開窗術(shù)。目前認為腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)已成為治療輸卵管妊娠的標準保守性術(shù)式[6]。以往對于特殊部位如輸卵管間質(zhì)部和宮角等妊娠，由于血供豐富、術(shù)中出血多，常規(guī)電凝止血較困難，多主張開腹手術(shù)。近年來對血流動力學穩(wěn)定的輸卵管間質(zhì)部或卵巢妊娠患者成功實施腹腔鏡手術(shù)的報道越來越多，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量與開腹手術(shù)相比較差異無統(tǒng)計學意義[7]，提示腹腔鏡對于特殊部位異位妊娠的診治同樣安全可行。

本組資料結(jié)果表明，腹腔鏡用于異位妊娠確診率高，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，術(shù)中可根據(jù)病灶部位及患者具體情況選擇采用徹底性手術(shù)或保守性手術(shù)。本組無1例中轉(zhuǎn)開腹，說明該術(shù)式安全可靠。本研究隨訪時間較短，對于成功施行保守性手術(shù)患者的輸卵管再通率及再次妊娠率，還有待進一步觀察研究。

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