顧松紅 陳 穎 沈玉英 徐建良 蕾海燕 朱文鐘 陳志榮

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科，江蘇 南京 215001

克隆氏?。–D）是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及消化道的任何部位，病因還不十分明確，可能與遺傳、免疫異常、感染等多種因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差，末端回腸和近端結(jié)腸是好發(fā)部位，病灶多呈節(jié)段性、非對稱性分布[1]。近年來臨床發(fā)病呈漸多趨勢。本文回顧性分析27例克隆氏病患者52次入院的X線、CT及臨床資料，將X線、CT征像與臨床癥狀進(jìn)行比較分析，以提高對克隆氏病的認(rèn)識、診斷，為臨床治療及評估療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 27例確診的克隆氏病患者52次住院，男17例，女10例，男女之比為1.7：1；年齡5歲-80歲，平均年齡38.3歲。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查方法：應(yīng)用飛利浦500mA胃腸機(jī)。方法為口服食道胃小腸鋇劑造影和鋇灌腸檢查，根據(jù)患者具體情況結(jié)合應(yīng)用小腸插管雙對比造影。檢查前12小時禁水、禁食。

食道胃小腸鋇劑造影（全消化道鋇劑造影）：是胃腸道疾病最基本的影像學(xué)檢查方法；患者吞服鋇劑后依次觀察食管、胃、十二指腸，待鋇劑達(dá)小腸后，視具體情況，間隔、逐段的觀察空腸、回腸及回盲部，變動患者體位，利用粘膜像、充盈像、加壓像仔細(xì)尋找、發(fā)現(xiàn)病變，充分暴露病變后攝片。

鋇灌腸：常用的是氣鋇雙重造影，造影前做好腸道清潔準(zhǔn)備，經(jīng)肛門插管逆行注入鋇劑后注入適量氣體，翻動體位，使鋇劑與氣體充分混合、充盈及涂布腸腔及腸壁粘膜，觀察直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及回盲部，有時還可顯示部分回腸末端。

圖1 粘膜增粗、平坦或消失；可呈雪花狀改變；圖2 粘膜面可見線形縱形潰瘍；圖3 鐮刀征：病變非對稱性狹窄、僵硬，系膜側(cè)為重，對側(cè)假憩室形成；圖4 卵石征：病變粘膜表面息肉樣充盈缺損；圖5 腸鏡：病變粘膜卵石樣改變，粘膜間隙伴不規(guī)則潰瘍形成，表面覆有膿苔； 圖6 手術(shù)標(biāo)本：病變粘膜呈鋪路石改變。

圖7 病變腸管狹窄、僵硬，形態(tài)固定，嚴(yán)重時稱“線樣癥”或“細(xì)繩征”；圖8 靶征：病變腸壁粘膜水腫或脂肪浸潤，增強(qiáng)時呈分層表現(xiàn)，橫斷面呈圓弧形；圖9 梳齒征：病變腸管系膜內(nèi)的血管擴(kuò)張、扭曲及廣泛增多分布的直小血管；圖10 重建(MPR)圖像：梳齒征，腸系膜淋巴結(jié)增生、腫大，節(jié)段性腸壁增厚、強(qiáng)化；

1.2.2 CT檢查方法：檢查前12小時禁水、禁食。檢查前45-60分鐘，陸續(xù)、分次口服20%甘露醇溶液250ml+1500ml生理鹽水，使小腸能夠較好的充盈而形成對比；掃描前10分鐘肌注654-2注射液10mg（青光眼禁用）。采用飛利浦64排螺旋CT自膈下至恥骨聯(lián)合水平進(jìn)行連續(xù)掃描，先行平掃，然后行動脈期、門脈期增強(qiáng)掃描；采用高壓注射器以3-4.0ml/s的速度在肘前靜脈注入80～100ml非離子造影劑（碘海醇：300mgI/ml），注入造影劑后28S動脈期掃描，70S靜脈期掃描；掃描參數(shù):管電壓120kV，管電流200mA,層厚5mm，層間距5mm；重建層厚1mm，多平面重建(MPR)是常用的重建方法。

1.3 圖像評價方法 由2名高年資有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別對已知的27例克隆氏病的X線消化道鋇劑造影、CT橫斷面及重建圖像進(jìn)行讀片，分析病灶的部位、范圍、病變腸壁厚度、病變管腔狹窄、粘膜改變、病灶強(qiáng)化特征、并發(fā)癥及周圍組織的受累情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 27例患者中有9例因疾病反復(fù)發(fā)作而多次住院，其中，年齡最小的5歲男性患者從2003年8月至2011年7月先后10次住院，伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。27例中10歲以下1例，10-20歲4例，20-40歲15例，40-60歲4例，60歲以上3例，從年齡分布情況看20-40歲為本組好發(fā)年齡。5例因出現(xiàn)并發(fā)癥而手術(shù)確診，13例經(jīng)腸鏡病理確診，9例經(jīng)臨床確診。

2.2 X線、CT檢查與臨床

27例患者均有不同程度腹痛、血便、腹瀉等胃腸道癥狀，3例有發(fā)熱，2例伴貧血、消瘦、營養(yǎng)不良；其中9例反復(fù)發(fā)作的患者，腹痛為主要癥狀。病變管壁增厚25例，其中管壁最厚達(dá)4厘米，管腔狹窄17例，管腔粘膜增粗、紊亂伴縱形潰瘍6例，卵石征3例，鐮刀征3例、靶征16例、梳齒征5例，小腸排空增快8例。腸外并發(fā)癥，如穿孔2例、膿腫包塊2例、瘺管形成1例、肛周病變2例、蜂窩織炎4例及腹腔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、腫大16例，腸管粘連5例，2例并發(fā)小腸梗阻。病灶單發(fā)回腸末端5例，小腸多節(jié)段性病變15例，小腸、結(jié)腸同時累及4例，單發(fā)結(jié)腸3例。2例小腸克隆氏病術(shù)后復(fù)發(fā)。27例患者中13例還做了腸鏡檢查；5例因出現(xiàn)并發(fā)癥而手術(shù)。

3 討 論

3.1 X線、CT檢查方法在克隆氏病檢查中的應(yīng)用 在克隆氏病的影像學(xué)檢查方法中，首選的是常規(guī)口服法食道胃小腸鋇劑造影和鋇灌腸造影。在胃腸道造影檢查時，要詳細(xì)詢問病史，對患者的病情心中有數(shù)，檢查方法很重要，不恰當(dāng)?shù)姆椒ǔ２荒馨l(fā)現(xiàn)或遺漏病變，容易漏診的部位要仔細(xì)檢查，尋找病變時充分轉(zhuǎn)動患者體位多角度觀察，尤其粘膜像一定要認(rèn)真、細(xì)心，注意充盈像及管腔蠕動波的動態(tài)變化；隨著鋇劑在小腸的充盈而間隔、逐段、細(xì)心的觀察。當(dāng)懷疑有小腸病變或病變不能很好顯示時，可結(jié)合小腸插管雙對比造影，但該方法為有創(chuàng)檢查，不作為首先。常規(guī)X線檢查方法的優(yōu)點(diǎn)是在常態(tài)下顯示管腔內(nèi)粘膜、裂隙狀潰瘍、卵石征、管腔的狹窄程度及蠕動情況，對多發(fā)、節(jié)段性病變的整體顯示效果較為滿意，尤其是可在透視下動態(tài)觀察病變腸管和正常腸管的相互關(guān)系，不對稱的腸壁蠕動減弱常是早期病變征象之一；該檢查方法各年齡組的患者都易接受，對設(shè)備的要求也不高，可適用于基層衛(wèi)生醫(yī)院，較易普及。但缺點(diǎn)是對腸壁增厚、腸腔外并發(fā)癥、淋巴結(jié)增生等情況不能顯示。

多排螺旋CT目前已成為胃腸道影像學(xué)檢查的重要手段[2]。文獻(xiàn)報導(dǎo)口服對比劑的劑量從900-2000ml，掃描時間自掃描前口服對比劑后30min-2h[3]；本組用2.5%等滲甘露醇溶液口服，患者口感較好、易接受，且可刺激腸蠕動，使小腸較好的充盈而形成對比，結(jié)合CT增強(qiáng)，能很好顯示粘膜、腸壁及腸管周圍情況；口服高密度的陽性對比劑則不利于粘膜層的顯示，甚至影響腸壁及病灶強(qiáng)化程度的觀察及判斷，而較少應(yīng)用。掃描包括平掃、動脈期、靜脈期，三期綜合觀察對病變及其周圍并發(fā)癥的判斷很有價值，對克隆氏病與其他疾病如淋巴瘤、結(jié)核等的鑒別有幫助。CT掃描優(yōu)點(diǎn)在于能清晰顯示腸壁增厚及腸外并發(fā)癥，敏感性和特異性較高，對判斷病變活動性價值很高，尤其是重建圖像更能完整的顯示病灶、并發(fā)癥及其周圍淋巴結(jié)改變，對于腸管梗阻部位、程度和病因的判斷更有幫助，為手術(shù)治療提供直觀的解剖圖像資料，在全面評價克隆氏病及指導(dǎo)臨床治療中具有重要作用,同時可作為患者隨診復(fù)查的較好手段。但缺點(diǎn)是對克隆氏病早期腸壁粘膜線形潰瘍和卵石征特征性征象的顯示不夠滿意。

3.2 克隆氏病的X線、CT征像表現(xiàn)與臨床比較分析 食道胃小腸X鋇劑造影可以發(fā)現(xiàn)早期的病變，如粘膜增粗、平坦或消失，有時可因腸管分泌增多而使鋇劑涂布欠佳，呈雪花狀改變（圖1），粘膜面時見顆粒狀隆起及多發(fā)淺小潰瘍，病變進(jìn)展腸壁可見全層縱形潰瘍（圖2），重者腸壁可致瘺管、竇道以及包塊膿腫形成；潰瘍多縱形排列，系膜側(cè)為多，局部腸壁可僵硬、凹陷、縮短，表現(xiàn)為“鐮刀征”（圖3），而對側(cè)管壁多因痙攣形成假憩室；粘膜下水腫，淋巴濾泡及大量纖維組織增生在粘膜面造成息肉樣充缺，表現(xiàn)為“卵石征”（圖4、5、6）；小腸間距可加大，病變腸管蠕動減弱或消失。慢性期腸管僵硬、狹窄、形態(tài)固定，嚴(yán)重時稱線樣癥或細(xì)繩征（圖7），狹窄近端腸管擴(kuò)張。病變腸管跳躍、成節(jié)段性改變是本病的特征。

CT檢查不能很好的顯示腸粘膜線形潰瘍及卵石征，對早期病變診斷不如X線小腸造影敏感[4]。CT橫斷面圖像，在腸腔充盈擴(kuò)張時，腸壁正常厚度不超過2～3mm，超過3mm為腸壁增厚的標(biāo)準(zhǔn)[5]。腸壁增厚常以系膜側(cè)為重，活動期病變腸壁粘膜水腫或脂肪浸潤而呈分層表現(xiàn)，橫斷面為同心圓形改變，圖像呈“靶征”（圖8），為粘膜層、肌層和漿膜層因充血、強(qiáng)化增加而粘膜下層強(qiáng)化減弱所致?？寺∈喜≡鰪?qiáng)掃描時除了顯示腸壁增厚、強(qiáng)化、腸壁分層現(xiàn)象外，還可顯示病變腸管系膜內(nèi)的小動脈增多、扭曲、擴(kuò)張，表現(xiàn)為“梳齒征”（圖9），該征常提示病變有急性惡化的趨勢。CT可清晰顯示病變腸管周圍的并發(fā)癥，冠、矢狀位重建（MPR）圖像可直觀的顯示病變腸管、腸腔外膿腫、竇道、瘺管、蜂窩織炎及淋巴結(jié)增生（圖10），觀察鄰近組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，為外科手術(shù)方案的制定提供了便利[6]。腸管周圍脂肪間隙密度增高、邊緣模糊并強(qiáng)化是炎癥浸潤的結(jié)果，乃克隆氏病活動期特征性表現(xiàn)之一。腸周脂肪出現(xiàn)纖維化時，CT強(qiáng)化不明顯，提示病變處于靜止期，對病情的判定有重要意義。

腸壁線形潰瘍、卵石征、靶征、梳齒征、腸周脂肪密度增高伴不同程度強(qiáng)化、腸周膿腫、瘺管、竇道、蜂窩織炎及淋巴結(jié)反應(yīng)性增生等預(yù)示著病變處于活動期，臨床需要積極治療。隨著腸壁纖維化、病灶強(qiáng)化程度降低，臨床癥狀逐漸減輕或消失，表現(xiàn)為慢性期改變。治療過程中增厚的腸壁逐漸變薄，病變周圍蜂窩織炎、淋巴結(jié)、瘺管縮小或消失，提示臨床治療取得了較好效果。

總之，X線胃腸道鋇劑造影結(jié)合多排螺旋CT檢查，能夠客觀反應(yīng)克隆氏病臨床情況，可全面評價克隆氏病程度、范圍及并發(fā)癥，對指導(dǎo)治療、評估療效及隨診具有重要價值。

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