郭 琪 姚薇薇 杜恒峰 伍曉六

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518039

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，以往其診斷主要依靠上消化道氣鋇雙重造影和胃鏡，但這兩種方法只能觀察到胃腔內(nèi)的病變，無法準(zhǔn)確了解胃癌對(duì)胃壁、胃腔外、鄰近組織器官有無侵犯及轉(zhuǎn)移等情況，不能對(duì)胃癌做出明確的分期診斷，影響手術(shù)和治療方案的制定。近年來隨著多層螺旋CT（MSCT）多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在臨床上的廣泛使用，其掃描速度快、圖像質(zhì)量高和多種三維重組技術(shù)已顯示出對(duì)胃癌良好的診斷和分期價(jià)值。本文回顧性分析經(jīng)胃鏡活檢和/或手術(shù)病理證實(shí)的60例胃癌患者的MSCT圖像，探討胃癌MSCT的成像技術(shù)、診斷和分期價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者60例，男40例，女20例，年齡25歲～83歲，平均年齡56.1歲。CT檢查前均做過胃鏡檢查。43例手術(shù)治療，17例保守治療。

1.2 方法 采用西門子Somaton Plus 4型螺旋CT掃描機(jī)，層厚10mm，間距10mm，其中7例病變區(qū)加掃2～5mm層厚?；颊叱Ｒ?guī)空腹，檢查前30min服溫開水600ml～700ml，檢查前再服300ml～400ml。掃描前10min肌注654-2 10mg。60例常規(guī)取仰臥位，2例加掃右側(cè)臥位。掃描范圍自膈頂至雙腎下極平面，其中6例掃描至盆腔。CT平掃加增強(qiáng)掃描57例，CT單純平掃3例。三期增強(qiáng)掃描39例，二期增強(qiáng)掃描18例。造影劑采用碘海醇80ml～100ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。7例掃描后做MPR重建。

1.3 病理類型 所有病例均經(jīng)手術(shù)（39例）和胃鏡（21例）病理證實(shí)，其中腺癌40例，印戒細(xì)胞癌18例，鱗癌1例，腺癌合并印戒細(xì)胞癌1例。

2 結(jié) 果

2.1 CT分期與分型早期胃癌：7例，11.7%，腫瘤均位于胃竇部。表現(xiàn)為胃壁局限性增厚（圖1、2），6mm～20mm，平均8.9mm；伴有胃腔狹窄3例，其中輕度、中度、重度狹窄各1例；伴有胃壁腫塊1例，大小9mm× 11mm。7例手術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)鄰近侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，屬臨床分期T1N0M0，病理上腫瘤未侵及粘膜下層及肌層。

進(jìn)展期胃癌：53例，88.3%，腫瘤位于賁門胃底部13例，胃體部20例，胃竇部18例，全胃受累2例。采用Borrmann分型，其中蕈傘型18例，局限潰瘍型5例，浸潤(rùn)潰瘍型13例，浸潤(rùn)型17例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 胃壁增厚：胃壁厚度＞5 mm（充盈良好的狀態(tài)下）而無明顯腫塊影者（圖3、4）。60例均有不同程度的不規(guī)則或不均勻胃壁增厚，為腫瘤組織侵犯粘膜層和肌層所致。

1）范圍：局限性增厚41例，占68.3%，表現(xiàn)為僅累及一個(gè)部位；廣泛性增厚19例，占31.7%，表現(xiàn)為累及兩個(gè)部位（胃底胃體部或胃體胃竇部）或三個(gè)部位（胃底胃體胃竇）。

2）厚度：5mm～26mm，平均12mm。

3）部位

圖5-8 男，45歲，進(jìn)展期賁門癌，浸潤(rùn)潰瘍型。圖5平掃，圖6動(dòng)脈期，圖7靜脈期，圖8矢狀重建，賁門胃底胃壁增厚，不規(guī)則腫塊，門脈期強(qiáng)化更明顯，伴腔內(nèi)潰瘍。

賁門胃底部：13例，占21.7%，其中僅累及賁門胃底2例，均表現(xiàn)為賁門區(qū)及周圍胃底區(qū)胃壁增厚；從賁門向下累及胃體直立部11例（同時(shí)也從賁門向上累及胃底4例），均表現(xiàn)為近胃小彎側(cè)胃體內(nèi)后壁增厚。

胃體部：20例，占33.3%，其中僅累及胃體14例中，小彎側(cè)增厚8例、大彎側(cè)增厚3例，大彎小彎側(cè)均增厚3例；后（內(nèi)）壁和前（外）壁均增厚11例，其中后內(nèi)壁增厚為主6例（均為小彎側(cè)），前外壁增厚為主5例（大彎側(cè)3例、小彎側(cè)1例、大小彎均有1例），單純后（內(nèi)）壁增厚3例（大小彎均有2例、小彎側(cè)1例）；胃體累及胃底3例中，胃壁四周環(huán)形廣泛增厚浸潤(rùn)呈皮革胃1例、小彎側(cè)前外壁增厚為主1例、小彎側(cè)后壁增厚為主1例；胃體累及胃竇3例中，大彎小彎前外壁增厚為主1例、大彎小彎后壁增厚為1例、大彎側(cè)前外壁增厚為主1例。

胃竇部：25例，占41.7%，其中大小彎側(cè)均受累，其前后壁均增厚23例，其中以后壁增厚為主13例、前壁增厚為主4例，前后壁增厚程度相近6例（圖3、4）；單純后壁增厚2例。此外6例累及胃體及角切跡。

全胃受累：2例，占3.3%，胃底胃體胃竇均受累1例，胃壁廣泛環(huán)形增厚呈皮革胃；胃體胃竇賁門均受累1例，胃體部?jī)?nèi)后壁明顯增厚，胃竇部前后壁均明顯增厚。

腫瘤單獨(dú)侵犯一個(gè)部位35例，其中胃底2例、胃體14例、胃竇19例；腫瘤同時(shí)侵犯二個(gè)或三個(gè)部位25例，其中賁門胃底累及胃體直立部11例、胃竇累及胃體及角切跡6例、胃體累及胃竇3例、胃體累及胃底3例、胃體胃竇胃底/賁門均受累2例。

4）增強(qiáng)掃描：均表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化至高峰，延遲期緩慢減退。

5）相關(guān)表現(xiàn)：胃壁僵直、胃腔狹窄變形，兩者均為腫瘤組織侵犯胃壁肌層所致。

胃壁僵直：胃壁自然弧度消失，本組病例均有不同程度和范圍的胃壁僵直。

胃腔狹窄變形：50例，占83.3%。賁門胃底癌主要表現(xiàn)為賁門狹窄11例，占84.6% (11/13)。胃體癌主要表現(xiàn)為局部或廣泛環(huán)形或不規(guī)則胃腔狹窄17例，占85%(17/20)。胃竇癌主要表現(xiàn)為局部或廣泛環(huán)形或不規(guī)則胃竇狹窄19例，占76%(19/25)，其中伴有幽門梗阻3例。全胃癌1例胃腔廣泛重度環(huán)形狹窄，呈皮革胃，1例胃竇中度不規(guī)則狹窄。

2.2.2 胃壁腫塊：在胃壁增厚基礎(chǔ)上，有明顯腫塊影者。29例，占48.3%。

1）表現(xiàn)：CT平掃腫塊呈寬基底與胃壁相連，表面凹凸不平，多呈不規(guī)則形（圖5-8），部分呈菜花狀，腫塊密度與正常胃壁組織相近，合并有壞死者腫塊內(nèi)可見低密度影。鄰近胃壁不規(guī)則增厚，管壁僵硬，但范圍較局限。腫瘤生長(zhǎng)方式主要表現(xiàn)為向腔內(nèi)生長(zhǎng)，向腔外生長(zhǎng)僅有1例。

2）大?。?.9cmX1.1cm～7. 4cmX13.5cm，平均2.9cmX4.4cm。

3）部位：賁門胃底部13例（圖3），胃體部7例，胃竇部9例。

4）增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化到高峰（圖5-8），延遲期緩慢消退，同時(shí)胃壁正常三層結(jié)構(gòu)被破壞，尤以進(jìn)展期及晚期胃癌為明顯。

5）相關(guān)表現(xiàn)：潰瘍形成、腫瘤壞死。

潰瘍形成：19例，占31.7%。主要表現(xiàn)為腫塊內(nèi)的不規(guī)則潰瘍，部分呈較典型的腔內(nèi)龕影（圖4、5）。大小為0.2cmX0.3cm～2.2cmX3.5cm，平均1. 2cmX2.0cm。

腫瘤壞死：11例，占18.3%。主要表現(xiàn)為腫塊潰瘍伴壞死10例、單純腫塊內(nèi)壞死1例。

2.2.3 周圍結(jié)構(gòu)受侵

1）食管下端受累：8例，占13.3%，主要表現(xiàn)為粘膜增厚，可伴有管腔狹窄、管腔擴(kuò)張、軟組織塊影等，均為賁門胃底癌所致。

2）胰腺受侵：10例，占16.7%，表現(xiàn)為與胰腺體、尾之間脂肪層消失，胰體、尾結(jié)構(gòu)不清。

3）腹腔淋巴結(jié)腫大：29例，占50%，其中胃底小彎側(cè)及網(wǎng)膜囊內(nèi)淋巴結(jié)腫大20例，胃體后壁旁淋巴結(jié)腫大4例，腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大2例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大1例，賁門周圍淋巴結(jié)腫大1例，脾門區(qū)淋巴結(jié)腫大1例。

4）網(wǎng)膜增厚：3例，占5%，其中大網(wǎng)膜增厚2例，呈結(jié)節(jié)樣改變，與大網(wǎng)膜間脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)索條狀影；小網(wǎng)膜增厚粘連：1例。

5）腹膜增厚：2例，占3.3%。

6）腸粘連：3例，占5%，表現(xiàn)為小腸擴(kuò)張、扭曲、粘連，腸壁模糊。

2.2.4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1）肝轉(zhuǎn)移：5例，占5%，其中多發(fā)轉(zhuǎn)移2例。

2）胰腺轉(zhuǎn)移：2例，占3.3%。

3）腹水：2例，占3.3%。

4）胸水：1例，占1.7%

3 討 論

長(zhǎng)期以來，胃癌診斷主要依靠鋇餐和胃鏡，但兩者均不能全面觀察胃癌病變、周圍組織臟器受侵情況以及腫瘤分期。而CT對(duì)此有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是MSCT，近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)胃癌的螺旋CT掃描做了許多研究工作。

3.1 CT檢查方法 掃描前準(zhǔn)備工作至關(guān)重要，是清楚顯示胃癌病變的重要前提，關(guān)鍵要點(diǎn)一是要使胃腔充盈良好、二是不要產(chǎn)生干擾偽影。以前采用檢查前30min口服1%陽(yáng)性造影劑500ml，檢查前10min肌注山莨菪堿（654-2）10mg～20mg，上床檢查前再服用1%陽(yáng)性造影劑500 ml的方法。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張使用水作為陰性對(duì)比劑[1,2]。我們的體會(huì)是飲水500ml～1000ml即可將胃腔充盈良好。

關(guān)于增強(qiáng)掃描，文獻(xiàn)中多采用三期增強(qiáng)掃描，即動(dòng)脈期、靜脈期（門脈期）、延遲期。我們根據(jù)動(dòng)脈期和靜脈期就可反應(yīng)胃癌的強(qiáng)化特點(diǎn)（動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化到高峰，延遲期緩慢消退），采用動(dòng)脈期和靜脈期的二期增強(qiáng)掃描，顯示效果良好，簡(jiǎn)化了掃描程序，縮短了檢查時(shí)間。

關(guān)于掃描體位，與鋇餐類似，合適的體位與適當(dāng)改變體位對(duì)顯示病變很有幫助。如仰臥位對(duì)于胃前壁、胃大彎及小彎側(cè)粘膜皺襞的異常改變顯示較滿意，胃底、賁門及胃后壁病變有時(shí)需要變換左側(cè)臥位、右側(cè)臥位（圖5-8）及俯臥位才能滿意顯示[3]。但實(shí)際工作中，主要還是采用仰臥位，變換體位并不常用，原因一是不方便，二是掃描時(shí)間延長(zhǎng)。

3.2 早期胃癌CT表現(xiàn)特征 早期胃癌病變局限于粘膜及粘膜下層，特征表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，主要位于胃竇部，有時(shí)可伴有胃腔狹窄，如本組7例早期胃癌既是如此表現(xiàn)。但是，早期胃癌一般尚未引起胃壁增厚，因而CT早期診斷很困難[4]，需要結(jié)合其他檢查手段（如胃鏡或胃腸造影等）綜合判定。鋇餐檢查通過粘膜相、充盈相及結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)早期胃癌有一定的診斷價(jià)值。CT多平面重建、仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)等[5,6]，可從不同角度觀察病變，提高胃癌的診斷率及治療前評(píng)估的準(zhǔn)確性。特別是結(jié)合CTVE，可發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)5mm的隆起或凹陷性病變[4]。也有采用高峰期增強(qiáng)和容積掃描技術(shù)，不再僅僅依靠胃壁厚度的變化來判斷有無異常，如可根據(jù)胃壁的異常強(qiáng)化和胃壁增厚，以及胃粘膜的變化來判斷有無異常，大大地提高了胃癌的檢出率，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)早期胃癌的檢出。

3.3 進(jìn)展期胃癌CT表現(xiàn)特征 CT對(duì)早期胃癌診斷作用有限，而對(duì)中、晚期胃癌診斷具有優(yōu)越性。結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例將主要表現(xiàn)歸納為四類：①胃壁增厚及相關(guān)表現(xiàn)：厚度＞5mm，平均12mm；以局限性增厚為主；明顯不均勻強(qiáng)化，以靜脈期強(qiáng)化顯著；胃癌部位不同表現(xiàn)也有不同特點(diǎn)，如賁門胃底癌表現(xiàn)為賁門區(qū)、周圍胃底區(qū)胃壁增厚及胃體直立部近胃小彎側(cè)內(nèi)后壁增厚；胃體癌以小彎側(cè)增厚為主，小彎側(cè)增厚以后內(nèi)壁增厚為主，大彎側(cè)增厚以前外壁增厚為主；胃竇癌大小彎側(cè)均易受累，以后壁增厚為主。相關(guān)表現(xiàn)有胃壁僵直、胃腔狹窄變形（多表現(xiàn)為不規(guī)則變形、局限性狹窄）及幽門不全梗阻。②胃壁腫塊及相關(guān)表現(xiàn)：多為表面凸凹不平的不規(guī)則塊影，腫塊強(qiáng)化特點(diǎn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化到高峰，延遲期緩慢消退。相關(guān)表現(xiàn)有腫塊壞死與潰瘍形成，少見，不易顯示，與鋇餐相似，一旦發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)龕影，有診斷意義。③腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)：主要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管下端受累、大網(wǎng)膜受累、胰腺侵犯等。④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主要有肝、胰腺轉(zhuǎn)移，腹腔轉(zhuǎn)移的腹水，腹腔種植等。

3.4 CT診斷及應(yīng)用價(jià)值

1）MSCT空間分辨率和密度分辨率高，圖像清晰，大體解剖顯示好，尤其是對(duì)胃壁厚度和胃周情況顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。

2）具有多平面重建（圖3、4）、仿真內(nèi)鏡技術(shù)、透視技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，從不同角度觀察病變情況，提高診斷及評(píng)估的準(zhǔn)確性。

3）對(duì)于主要向壁外或壁間生長(zhǎng)的腫瘤具有獨(dú)特的診斷作用，明顯優(yōu)于胃鏡和鋇餐檢查。

4）不僅能了解病變的大小、范圍與周圍浸潤(rùn)程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹腔內(nèi)種植以及有無肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且能對(duì)胃癌進(jìn)行TNM分期和指導(dǎo)臨床制定治療或手術(shù)方案[8.9]。

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