譚偉 吳豐 陳洪流

隨著檢查手段特別是CT 和胃鏡的普及，胃黏膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)數(shù)量越來越多，其中大部分是胃腸道間質(zhì)瘤。因該類腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移率較低，局部切除是主要治療手段，保證切緣陰性即可[1]。過去這類腫瘤需要進(jìn)行開腹手術(shù)切除，隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療向微創(chuàng)的趨勢發(fā)展。腹腔鏡下胃部分切除較傳統(tǒng)開腹胃切除手術(shù)可以減少術(shù)后疼痛、利于術(shù)后康復(fù)，是目前采用比較廣泛的手術(shù)方式。但對于僅需要行局部切除的黏膜下腫瘤，行胃部分切除無疑也增加了手術(shù)的創(chuàng)傷性及功能的破壞性，特別是對于一些位置比較特殊的腫瘤，比如臨近賁門部的時候，手術(shù)切除難度較大，即使內(nèi)鏡下操作也較為困難。而進(jìn)行近端胃大部切除則有潛在的并發(fā)癥及后遺癥風(fēng)險，與現(xiàn)行的微創(chuàng)理念及保功能理念也相違背，Ohashi[2]在1995年首先報道了經(jīng)胃腔注氣行胃腫瘤局部切除的手術(shù)方式，并命名為腹腔鏡輔助經(jīng)胃腔切除術(shù)（laparoscopic intragastric surgery，LIGS），隨后在國內(nèi)針對此項(xiàng)技術(shù)的病例報道也相繼展開[3]。

本研究回顧性分析采取腹腔鏡輔助經(jīng)胃腔治療的胃黏膜下腫瘤患者的臨床資料，探討腹腔鏡輔助經(jīng)胃腔治療胃黏膜下腫瘤的可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月至2021年5月湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院共完成腹腔鏡輔助經(jīng)胃腔切除胃黏膜下腫瘤切除術(shù)12 例，其中，男性7 例，女性5 例；年齡40～75 歲；術(shù)前均行胃鏡、CT 及超聲胃鏡檢查評估腫瘤大小、部位、有無潰瘍、有無轉(zhuǎn)移等。其中腫瘤位于賁門附近4 例，胃底4 例，胃體3 例，胃竇1 例，2例腫瘤表面潰瘍形成，余無潰瘍形成，腫瘤直徑1.7～5.6 cm，均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。詳細(xì)資料見表1。

表1 12 例患者手術(shù)及病理資料

1.2 手術(shù)方法

1）仰臥分腿位，主刀站患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿中間，助手站于患者右側(cè)。2）臍下緣切口留置5 mm trocar 為腹腔觀察孔，直視下選擇胃前壁相對無血管區(qū)作為胃腔觀察孔及操作孔位置（圖1A），采用縫合牽引線或胃鏡胃腔注氣協(xié)助胃腔觀察孔及操作孔的建立（圖1B），由左側(cè)向右側(cè)依次分別置入12、5、5 mm 帶氣囊trocar 作為胃腔內(nèi)觀察孔和輔助操作孔，調(diào)整帶氣囊trocar 位置，將胃壁固定于腹壁（圖1C）。3）排除腹腔氣體，經(jīng)5 mm 戳卡向胃腔注入氣體并維持胃腔氣壓8～12 mmHg，置入5 mm 鏡頭探查腫瘤部位（圖1D），胃腔內(nèi)操作孔建立完畢（圖1E），超聲刀、手術(shù)鉗行腫瘤切除，術(shù)中保證足夠切緣并防止腫瘤破碎（圖1F）。4）選擇內(nèi)鏡網(wǎng)籃經(jīng)口或12 mm trocar 位置取出腫瘤（圖1G）。5）免打結(jié)線連續(xù)縫合胃腔內(nèi)創(chuàng)面，仔細(xì)止血（圖1H）。6）再次建立腹腔氣腹，采用直線切割閉合器依次閉合胃壁戳孔或手工縫合胃壁戳孔切口，手術(shù)完畢縫合腹壁切口（圖1I）。

2 結(jié)果

12 例均順利完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。1 例切除腫瘤時胃壁穿孔，行胃壁楔形切除后胃腔內(nèi)全層縫合關(guān)閉缺損。手術(shù)時間 為40～120 min，平均80 min；出血量為10～100 ml，平均 40 mL。術(shù)后無出血、吻合口瘺、賁門狹窄、反酸等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第1～2 天拔除胃管、飲水，術(shù)后第2～3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，引流管留置時間3～5 天，住院天數(shù)5～7 天。術(shù)后病理提示1 例為平滑肌瘤，余均為間質(zhì)瘤，腫物直徑約17～56 mm，環(huán)周切緣5～20 mm。間質(zhì)瘤危險度分級：4 例為極低危，1 例為低危，5 例為中危，1 例為高危。12 例術(shù)后6～12個月行胃鏡檢查，見手術(shù)部位愈合良好，無潰瘍及瘢痕形成，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

胃黏膜下腫瘤起源于胃壁的黏膜下或固有肌層，最常見的類型是胃腸道間質(zhì)瘤[4]。由于侵襲性較少，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，腫瘤的完整切除及避免腫瘤破裂造成腫瘤播散仍然是首選的治療方法，而通常不需要淋巴結(jié)切除術(shù)。對于這類腫瘤，通常不具有侵襲性，因此邊界比較清楚，而腹腔鏡可以提供良好的視野，較好地辨認(rèn)腫瘤的層次，為腫瘤的完整切除、切緣陰性提供保障。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展讓大部分胃早期病變及黏膜下腫瘤得到了較好的診斷及治療[5]，但對于位于賁門部等特殊部位的病變，胃鏡顯露很困難，且操作難度大，即使行傳統(tǒng)的胃部分切除術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，顯露腫瘤及縫合創(chuàng)面也相對困難[6]。而胃楔形切除更適用于外生型腫瘤，對于內(nèi)生型腫瘤，特別是位于賁門等特殊部位腫瘤，顯露困難且容易造成賁門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，而為了減少局部切除術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)術(shù)者不得不選擇行近端胃切除甚至全胃切除術(shù)[7]，這無疑會影響患者后期生活質(zhì)量[8]。而腹腔鏡胃腔內(nèi)注氣法手術(shù)能夠提供良好的視覺化效果，降低手術(shù)的創(chuàng)傷，同時降低術(shù)后賁門狹窄、迷走神經(jīng)損傷帶來的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此種手術(shù)方式的優(yōu)勢最主要體現(xiàn)在胃賁門、胃后壁等部位不方便經(jīng)內(nèi)鏡切除或者經(jīng)腹腔切除的內(nèi)生型腫瘤病例。

大部分臨床醫(yī)師提出在選擇手術(shù)適應(yīng)證時，建議選擇腫瘤≤2～3 cm 的患者[9-10]，本研究選擇的病例腫瘤最大直徑近6 cm，取出標(biāo)本時適當(dāng)延長胃戳孔切口，最終順利完成手術(shù)，避免了胃部分切除帶來的更大的創(chuàng)傷及功能喪失。有相關(guān)報道通過此術(shù)式完成>5 cm腫瘤的病例，安全有效，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[11]。對于腫瘤來源層次較深的病例，術(shù)中在游離腫瘤時容易將胃壁切穿，造成胃腔操作空間的喪失而給腫瘤切除帶來不便，在本組病例中有1 例造成胃壁穿孔，但仍能在胃腔內(nèi)完成手術(shù)，然后胃腔內(nèi)全層內(nèi)翻縫合胃壁，最終順利完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)行腹腔內(nèi)手術(shù)。

上述研究中提示，要成功建立胃腔戳卡有一定難度，由此可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長，因此開展該類手術(shù)需要術(shù)者有較嫻熟的腹腔鏡操作技能。本研究采用縫合牽引線來輔助建立胃腔戳孔，極大縮短了胃腔戳卡建立的難度，節(jié)約了手術(shù)時間，本組平均手術(shù)時長80 分鐘，與腹腔鏡胃部分切除及其他手術(shù)方式相比，無明顯手術(shù)時間延長。在進(jìn)行胃前壁穿刺時，需要根據(jù)病變的位置綜合考慮穿刺部位，穿刺部位離腫瘤部位保留一定距離，防止距離過近操作不便，兩穿刺孔之間保證一定距離，建議兩孔距離3 cm 以上，以防產(chǎn)生“筷子效益”，給操作帶來不便。有研究提出，胃腔穿刺注氣可能造成腹腔污染[12]，而本研究在做胃壁穿刺時提起胃壁，同時采用帶氣囊戳卡將胃壁固定于腹壁后再進(jìn)行充氣，保證了胃腔的相對嚴(yán)密性，術(shù)中并未觀察到明顯胃液外溢，術(shù)后恢復(fù)順利，也未見明顯術(shù)后腹腔感染情況發(fā)生。故認(rèn)為對于此類患者，通常無明顯胃內(nèi)容物潴留，采用帶氣囊戳卡可以防止胃液外溢造成腹腔污染，無需擔(dān)心由此帶來的術(shù)后腹腔感染。

術(shù)中除了主操作孔選擇12 mm 戳卡，其余皆使用5 mm 戳卡，術(shù)中使用5 mm 小兒腹腔鏡鏡頭，減少了腹壁及胃壁的創(chuàng)傷，同時方便腹腔及胃腔鏡頭切換，避免建立更多的戳卡帶來的胃組織的損傷。對于腫瘤距離賁門有一定距離的病例，術(shù)中可酌情選擇直接直線型閉合器釘合切除腫瘤，而無需電鉤或超聲刀剝離腫瘤，也無需縫合線縫合創(chuàng)面，極大縮短手術(shù)時間，但術(shù)中需做好評估，防止釘合影響賁門功能。有術(shù)者建議采取十二指腸或者空腸阻斷，減少術(shù)后胃腸脹氣及胃腔氣壓難以維持的情況[2]，而本組所有病例均未采取阻斷的辦法，通過控制氣壓維持在8～10 mmhg，未見有氣壓無法維持的情況，術(shù)后用胃管排除胃腔殘余其他，患者術(shù)后無腹脹不適。

腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，其實(shí)是一種胃腔腹腔化的演變，隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)也逐步被術(shù)者應(yīng)用于早期惡性腫瘤的患者[13]，但這類患者術(shù)前需充分評估腫瘤的浸潤深度，部分術(shù)者建議選擇浸潤深度≤500 μm 的早期惡性腫瘤患者，避免術(shù)后再次追加手術(shù)。

任何手術(shù)方式均有局限性及最佳適應(yīng)范圍，腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)同樣需要術(shù)者術(shù)前做好充分評估而選擇最優(yōu)的手術(shù)方式。本研究認(rèn)為，對于胃黏膜下腫瘤，位于胃體等部位內(nèi)鏡易于操作病例，可以采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；對于遠(yuǎn)離胃食管結(jié)合部的外生型腫瘤，則可以采取腹腔鏡胃楔形切除術(shù)或胃部分切除術(shù)；對于胃食管結(jié)合部等特殊部位的內(nèi)生型腫瘤，則是腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)的最佳適應(yīng)證。結(jié)合本組臨床研究及相關(guān)文獻(xiàn)回顧，本研究認(rèn)為腹腔鏡胃腔注氣法切除胃黏膜下腫瘤安全、可行，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后賁門狹窄、食管反流、迷走神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對于胃食管結(jié)合部、胃后壁等特殊部位具有較大的優(yōu)勢。目前的研究多局限于單中心回顧性研究，對于手術(shù)適應(yīng)證及操作規(guī)程尚缺乏權(quán)威指南可供參考，有待大數(shù)據(jù)、多中心進(jìn)一步研究探討。