劉桂玲

免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一較為常見(jiàn)的出血性疾病，發(fā)病機(jī)理與免疫有關(guān)，其特點(diǎn)是血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增生伴成熟障礙，脾臟無(wú)明顯腫大。臨床表現(xiàn)多隱匿，病情反復(fù)。lTP 國(guó)際工作組［1］將其分為原發(fā)性利繼發(fā)性兩種，分期分為剛診斷的ITP(newly-diagnose ITP，3 個(gè)月內(nèi))，持續(xù)性ITP(persistent ITP，3～12 個(gè)月)和慢性ITP(chronic ITP，超過(guò)12 個(gè)月)。本文對(duì)160 例ITP 患者的臨床資料作一分析，旨在探討其預(yù)后的相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年3月～2012年3月，我院住院診斷為ITP 患者160 例，其中男33 例，女127 例，年齡13～83 歲，平均年齡32.3 歲，男∶女約1∶3.8。就診前中位病程20 d(1 d～30年)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ITP 入選標(biāo)準(zhǔn)(包括原發(fā)性和繼發(fā)性):所有患者均符合ITP 診斷［2］，且BPC＜30 ×109/L 伴或者不伴出血癥狀。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者就診時(shí)87.85%有出血表現(xiàn)，其中以皮膚出血點(diǎn)或紫癜為主占90%(126 例)，其余依次為牙齦滲血30.7%(43 例)、鼻衄26.1%(36 例)、口腔血泡20%(28 例)、月經(jīng)增多17%(24 例)、消化道出血3.6%(5 例)、眼底出血1.4%(2 例)、顱內(nèi)出血0.7%(1 例)、血尿0.7%(1 例)。老年患者多合并2 處以上出血，最多者有5 個(gè)部位出血。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):血小板計(jì)數(shù)(BPC)10～50 ×109/L，其中BPC＜10 ×109/L61 例占38.1%，BPC(10～20)×109/L53 例占33.1%，BPC(20～50)×109/L46 例占28.8%;血紅蛋白量53～166 g/L，其中正常93 例占58.1%，輕度貧血53例占33%，中度貧血12 例占7.65%，重度貧血2 例占1.25%:白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅2 例＜4.0 ×109/L，其余均在正常范圍。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:160 例均行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，巨核細(xì)胞增多者120 例占75%，止常者40 例占25%，均有成熟障礙。(正常骨髓片巨核細(xì)胞數(shù)參考值7～35 個(gè)/1.5 cm ×3.0 cm，產(chǎn)極巨核細(xì)胞占30%以上)。免疫學(xué)檢查:67 例行抗血小板抗體檢查，僅1 例PAIgG+，考慮可能與我院檢查手段和試劑選擇有關(guān)，與臨床及報(bào)道陽(yáng)性率不一致，目前已廢棄。160 例均行免疫球蛋白測(cè)定，95 例均止常，IgG 增高31 例占19.4%，IgM 增高27 例占16.9%，IgA 增高7 例占4.4%。補(bǔ)體測(cè)定48 例減低占30%，其余正常?？笰NA 抗體譜檢查均正常。

1.5 治療方法 BPC×109/L 者甲基強(qiáng)的松龍(Gc)1 g/d ×3～5 d 或者聯(lián)合人血丙種球蛋白(IVIG)0.3～0.5 mg·kg－1·d－1×3～5 d，然后改為潑尼松(GC):0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，血小板恢復(fù)正常后再服用4 周，然后逐漸減量直至停用;長(zhǎng)春新堿(VCR)0.02 mg/kg(1～2 mg)，每周1 次，共4～6周;硫唑喋呤(AZA)2～4 mg·kg－1·d－1，潑尼松0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，重組人白細(xì)胞介素-11(rhlL-11)50 μg·kg－1·d－1×7～14 d;潑尼松0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，脾臟切除。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全反應(yīng)(CR):治療后BPC≥100 ×109/L且沒(méi)有出血;有效(R):治療后BPC≥30 ×109/L 且至少比基礎(chǔ)血小極數(shù)增加2 倍且沒(méi)有出血;無(wú)效(NR):治療后BPC＜30 ×109/L 或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2 倍或者有出血。取消了部分緩解(PR)和微小緩解(MR)。

1.7 治療結(jié)果 本組160 例ITP 患者中隨訪89 例(另外均失訪)，隨訪時(shí)間3 個(gè)月～2年。治療有效112 例，有效率70.0%;無(wú)效48 例，無(wú)效率30.0%。單用腎上腺皮質(zhì)激素者有效率63.2%，GC+IVIG，GC+VCR，Gc+AZA，GC +rhlL-11 有效率分別為88.6%，72.2%.66.7%，50.0%。腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白與單用腎上腺皮質(zhì)激素顯效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑問(wèn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單用皮質(zhì)激素與其聯(lián)合免疫抑制劑組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 160 例ITP 患者的治療結(jié)果

1.8 預(yù)后因素分析 見(jiàn)表2。

表2 可能影響預(yù)后因素(±s)

表2 可能影響預(yù)后因素(±s)

影響因素預(yù)后好差P 值年齡(Y)35.12±18.5631.12±16.060.302性別男(21)女(83)男(12)女(44)0.678就診時(shí)間(M)23.12±21.8655.12±18.470.160就診時(shí)BPC(×109/L)25.32±22.1317.70±16.690.030 BPC 始升時(shí)間(d)4.16±4.024.56±3.870.315 BPC 峰值時(shí)間(d)6.03±4.8615.19±12.360.021 BPC 峰值(×109/L)101.72±87.1852.67±48.500.001巨核細(xì)胞數(shù)增多(86)正常(23)增多(34)正常(17)0.051免疫學(xué)檢查正常(53)異常(42)正常(37)異常(28)0.812產(chǎn)板巨核細(xì)胞(%)0.13±0.1610.18±0.150.572

就診時(shí)BPC 計(jì)數(shù)，治療后BPC 峰值時(shí)間，BPC 峰值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。BPC 始升時(shí)間是指治療后血小板首次上升所用時(shí)間(住院ITP 患者每日監(jiān)測(cè)血常規(guī));BPC 峰值時(shí)間是指治療后血小板穩(wěn)定在正?；蛞粋€(gè)恒定水平所需時(shí)間。對(duì)住院ITP 患者的年齡、性別、就診時(shí)間、就診時(shí)BPC、BPC 始升時(shí)間、BPC 峰值時(shí)間、BPC 峰值、巨核細(xì)胞數(shù)、免疫學(xué)檢查、產(chǎn)板巨核細(xì)胞、治療方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)就診時(shí)BPC 計(jì)數(shù)、治療后BPC 峰值時(shí)間和BPC 峰值是成人ITP 患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2 討論

免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是最常見(jiàn)的獲得性免疫介導(dǎo)的出血性疾病之一，嚴(yán)重影響患者和家人生活質(zhì)量［3］。成人ITP 多見(jiàn)于中青年女性，15～40 歲患者占70.5%，隨年齡增長(zhǎng)性別差異減少，這可能與雌激素有抑制血小板生成和增加脾對(duì)抗體結(jié)合的血小扳的吞噬和破壞作用有關(guān)。患者大多都有明顯出血傾向，成人ITP常見(jiàn)出血部位依次為:皮膚黏膜90%、牙齦滲血30.7%、鼻衄26.1%、口腔血泡20%、月經(jīng)增多17%、消化道出血3.6%、眼底出血1.4%、顱內(nèi)出血0.7%、血尿0.7%，顱內(nèi)出血發(fā)生率低，但常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。本文發(fā)現(xiàn)血小板水平與臨床出現(xiàn)癥狀呈正相關(guān)，當(dāng)然也有個(gè)體差異，這可能與患者年齡、凝血功能、血小板功能及是否合并其他疾病有關(guān)。不同的治療方案影響ITP 的療效:腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白方案優(yōu)于單用腎上腺皮質(zhì)激素及其聯(lián)合免疫抑制劑治療。建議ITP 的患者采用含有丙種球蛋白的方案。另外脾切除至今仍是治療ITP 有效手段之一，文獻(xiàn)報(bào)道有效率77.8%～95.6%［4］，比本文脾切除有效率75%低，這可能與本文病例數(shù)少有關(guān)。盡管ITP 為良性疾病，但是易復(fù)發(fā)。目前雖然對(duì)ITP 預(yù)后因素研究較多，文獻(xiàn)報(bào)道與預(yù)后有關(guān)的因素有骨髓巨核細(xì)胞數(shù)、就診時(shí)間、MPV 以及是否伴有感染前驅(qū)癥狀等［5-6］。筆者試著對(duì)成人lTP 從年齡、性別、就診時(shí)間、就診時(shí)BPC、BPC 始升時(shí)間、BPC 峰值時(shí)間、BPC 峰值、巨核細(xì)胞數(shù)、免疫學(xué)檢查、產(chǎn)板巨核細(xì)胞、治療方法等方面來(lái)探索ITP 預(yù)后因素，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)往就診時(shí)BPC 計(jì)數(shù)、治療后BPC:峰值時(shí)間、BPC:峰值和。腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白治療方面，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而在年齡、性別、就診時(shí)間、BPC 始升時(shí)間、巨核細(xì)胞數(shù)、免疫學(xué)檢查、產(chǎn)板巨核細(xì)胞方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。故提示就診時(shí)血小板計(jì)數(shù)高、血小板回升速度快、血小板峰值高和血小板穩(wěn)定時(shí)間長(zhǎng)以及腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋向治療的患者預(yù)后較好。

總之ITP 作為臨床最常見(jiàn)的出血性疾病，在發(fā)病、臨床表現(xiàn)以及治療方面都有其明顯特點(diǎn)，筆者通過(guò)對(duì)160 例成人lTP回顧性分析，希望對(duì)ITP 認(rèn)識(shí)、治療和預(yù)后判斷有所幫助。

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