王迪生，邢亞群，劉玲玲，年國霞

參附注射液作為中藥制劑在我院的使用無論是品種或用量(按金額統(tǒng)計(jì))均已占據(jù)較高的比例，對這類藥物的用藥現(xiàn)狀及其合理使用應(yīng)引起藥學(xué)人員的關(guān)注。該藥的用量對我們只有500 余張病床的二級醫(yī)院顯得較大，該藥的適應(yīng)證明確，療效較確切，但具有一定的毒性，不能長期大量使用。在初步調(diào)研中已發(fā)現(xiàn)了該藥使用的不合理病例。為此我們確定參附注射劑使用合理性作為專題調(diào)研對象作一分析。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年11月～2010年7月我院所有使用參附注射液的住院患者共102 例。分布在耳鼻喉科，心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤外科、神經(jīng)內(nèi)科和普外科(一區(qū))，其中男70 例，女32 例，年齡30～90 歲，平均年齡63 歲。

1.2 方法 分次隨機(jī)抽取上述患者相關(guān)病例，統(tǒng)計(jì)記錄其性別、年齡、診斷及“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)內(nèi)容、用藥劑量與用藥療程。根據(jù)2005年版藥典中關(guān)于參附注射液“適應(yīng)證”及參附注射液說明書的有關(guān)內(nèi)容為用藥指征，結(jié)合用藥患者的診斷及“既往史”和“現(xiàn)病史”中相關(guān)病癥予以對照分析。

2 結(jié)果

2.1 參附注射液給藥方法和療程，見表1。

表1 參附注射液的給藥方法和療程

2.2 參附注射液用藥適應(yīng)證 見表2。

2.3 參附注射液給藥天數(shù)(d)見表3。

3 討論

參附注射液是一個(gè)較特殊的中藥制劑，說明書中的“功效主治”中均為中醫(yī)臨床“證”或“癥”的描述，幾乎沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病癥的表述，只提到“休克”一詞。這一“功效主治”表述目的提醒臨床要從中醫(yī)辨證施治出發(fā)，合理用藥。此外，這一藥物的特殊性還在于含有一定量的毒性藥物“附子”，如果使用不當(dāng)、辯證不當(dāng)可能會產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在含“附子”的藥物中為保證其安全性均在相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中增加了“限量檢查”內(nèi)容。這也是本次合理用藥抽查中選擇該藥為對象的主要原因。但在2005 版《藥典》中，為方便臨床的使用，除了其功效主治“厥逆、心悸、胃痛、痹證”外，也提到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的適應(yīng)癥:休克，心律失常，缺血再灌損傷，心肌缺血，改善微循環(huán)”，這些可以作為該藥的合理用藥的檢查標(biāo)準(zhǔn)。

表2 參附用藥適應(yīng)證

表3 參附給藥天數(shù)(d)

3.1 用藥合理性方面 內(nèi)科用該藥患者共11 例，入院診斷分別為“冠心病”、“心肌缺血”或”心動過緩”，這與該藥的適應(yīng)癥是一致的。在上述患者病歷中可以查到，他們有不同程度的心陽虛癥狀:心悸、心率遲緩無力(過緩性心律不齊)或心悸、胸悶、氣喘、紺紫(心衰)，這與該藥的主治是一致的。要理解用藥的合理性就應(yīng)了解中醫(yī)對該證的認(rèn)識及該藥的方解與功效等。

3.1.1 中醫(yī)辨證分析 中醫(yī)認(rèn)為心動過緩，心衰或休克［1-3］等均為心陽虛證，該證涉及的臟腑主要是心與腎。心在五行中屬火，為陽中之陽，心氣的作用依靠心陽的溫煦和鼓動而實(shí)現(xiàn)的。心陽虛衰，溫煦鼓動無力則心脈無力而遲緩;心陽不足，血運(yùn)遲緩，肢體不溫，陽虛陰盛。中醫(yī)整體辨證和臟腑關(guān)系看，心陽與腎陽有關(guān)，心陽根于腎陽，腎陽旺，體陽亦旺，腎陽衰，體陽亦衰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎陽虛癥見畏寒肢冷，脈遲緩與交感神經(jīng)機(jī)能減退相近似，故補(bǔ)腎陽有助于振心陽。

中醫(yī)對心動過緩無專門論述，也無直接記載，從其癥狀看應(yīng)屬“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩暈”和“厥癥”范疇，《頻湖脈象》記載“遲來一息至唯三，陽不勝氣血寒”;《景岳全書》:“遲而無力為陽虛”;《診家樞安》:“遲為陰盛陽虧之候，為寒，為不足”。在脈象上該征為遲、弱、結(jié)代、澀、沉。中醫(yī)理論認(rèn)為，“遲脈”與陰陽有關(guān)，系“陽虧”、“陰盛”，遲脈亦主寒癥，系“氣血寒”，遲而無力為虛寒，多見陽虛、氣虛，遲而有力為實(shí)寒，系寒邪凝滯;結(jié)脈，結(jié)而有力主陰盛氣結(jié)，寒凝血瘀，結(jié)而無力主陽氣虛衰;代脈，代而無力主氣血虧虛，以致脈氣運(yùn)行不連續(xù)，出現(xiàn)脈來歇止，代而有力主氣滯血瘀;弱脈主氣血不足，陰陽虛衰;澀脈主實(shí)也主虛，澀而無力主氣虛，血虛，傷陰亡津;沉脈主實(shí)也主虛，沉而無力多見陽虛、氣虛。盡管心動過緩的臨床癥狀分型不同，但其病因?qū)偬?陽虛、氣虛)，這是主要矛盾，在其病程的發(fā)展中，又由虛致實(shí)，以致虛實(shí)夾雜。實(shí)是虛這一主要矛盾展開的結(jié)果。同樣，對心力衰竭中醫(yī)認(rèn)為該證系心氣虛、心陽虛為本病的病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯，水飲內(nèi)停，痰濁不化為其病理環(huán)節(jié)。心陽氣虛為本，血瘀、水飲、痰濁為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

3.1.2 參附的方解與功效分析 附子，性辛甘熱，歸心腎脾經(jīng)，能散寒止痛，補(bǔ)火助陽，回陽救逆。常用于冷汗淋漓，手足厥冷，呼吸微弱，脈微欲絕之證。在本方中為主藥，即君藥;人參，性微溫，味甘，歸肺脾心腎經(jīng)，具有生津，補(bǔ)元?dú)獾裙π?，常用于治療因失血，傷津等所致的氣短神疲，脈微欲絕等危重癥，具有挽救虛脫之功效。在本方中輔助附子，為臣藥。參附方在中醫(yī)臨床常用于治療心陽虛所致的過緩性心律不齊，心衰或休克等［1-3］。古人稱為“參附湯”，二藥組方，簡單有效。經(jīng)多年中醫(yī)臨床實(shí)踐，隨劑型改進(jìn)其功效增加。參附注射劑根據(jù)這一理論組方補(bǔ)心陽，助腎陽，治療相關(guān)疾病療效確切。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，附子具有強(qiáng)心作用，附子中的去甲烏藥堿對異博定所致的小鼠緩慢型心律失常有防治效果，能改善房室傳導(dǎo)，加快心率，恢復(fù)竇性心律［4］，對心陽虛所致的心衰有一定的作用。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，附子含微量去甲烏藥堿，該成分為β 受體興奮劑，對蟾蜍離體心臟和家兔在體心臟均有明顯強(qiáng)心作用，能使內(nèi)毒素休克犬每搏輸出量、心輸出量和心臟指數(shù)等的降低明顯改善。參附注射液的藥理作用為紅參和附子作用的疊加，具有增強(qiáng)心肌收縮力，增加每搏輸出量和心輸出量，增加冠狀動脈血流量，改善心肌血供，并有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，可延長心室舒張期充盈時(shí)間，改善心臟舒張功能［5］。藥理研究顯示:紅參的醇提取物對犬、兔、貓?jiān)隗w心臟的作用與強(qiáng)心甙相似，可使其收縮增強(qiáng)，對其冠狀動脈有擴(kuò)張作用。

3.1.3 辨證施治、合理對癥 內(nèi)科醫(yī)生非中醫(yī)臨床人員，但在合理使用該中藥制劑時(shí)，體現(xiàn)了其正確性一面。首先，他們能緊扣藥典中規(guī)定的適應(yīng)證如“過緩性心律不齊”等。此外，他們還能學(xué)習(xí)相關(guān)的中藥學(xué)知識。在藥學(xué)查房時(shí)，藥學(xué)人員曾與該科主任討論過參附注射液的功效特點(diǎn)，即中藥醫(yī)理論中的溫陽補(bǔ)氣的作用及其毒性作用，對此他們有清楚地的認(rèn)識，這是他們能合理用藥的基礎(chǔ)。在用藥劑量與療程方面，患者使用量根據(jù)病情分別為30ml，qd、40ml，qd、60ml，qd，其中36%的劑量為40ml，qd;療程大多控制在10 d 以內(nèi)，只有2 例為15 d，基本合理。對內(nèi)科合理使用的中藥制劑的做法應(yīng)予支持，該藥為臨床治療較棘手的休克、心衰、心動過緩等提供了一個(gè)新的治療手段，這將有助于中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的發(fā)揚(yáng)。

3.2 參附注射液的不合理使用

3.2.1 用藥不對癥 在表2 中可以看出臨床診斷或臨床癥狀與2005年版“藥典”中規(guī)定的適應(yīng)證的相符率均較低，用藥不對癥的情況較突出，特別是耳鼻喉科與普外科。我院外科有較大的用量，用該藥使用者50%以上集中在該科，在病歷中，只有個(gè)別患者有“冠心病”(伴心動過緩癥)，但在現(xiàn)病史與查房記錄中，也未發(fā)現(xiàn)有該藥相關(guān)適應(yīng)癥的記錄:休克、厥逆、心悸，胃痛、痰證，或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病癥:抗心律失常，缺血再灌損傷、抗休克、心肌缺血，用藥對癥的比例只有8%;耳鼻喉科7%;腫瘤外科為25%。在我們相關(guān)的藥房查房或用藥專項(xiàng)檢查中，也就該科的用藥提出過討論，他們提出該藥可以加速微循環(huán)有助術(shù)后患者恢復(fù)。這種認(rèn)識看似合理。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中改善微循環(huán)藥物眾多，療效確切，不良反應(yīng)少，應(yīng)為首選;在中醫(yī)理論中，參附方用于陽虛陽脫的危重癥，而術(shù)后患者的恢復(fù)需滋陰補(bǔ)血兼補(bǔ)氣，不能只補(bǔ)陽氣以致陽盛陰虛，故辯證施治不當(dāng)。從風(fēng)險(xiǎn)與收益比看，附子有毒，為此使用也不合理。

還有的臨床醫(yī)生提出使用該注射液用于提高免疫力。人參有一定的“扶正“功用，所有的患者均有不同程度的免疫力問題，所有的患者都用參附注射劑增強(qiáng)免疫?事實(shí)上，參附方性溫?zé)?，用于陽虛陽脫的危重癥搶救，決不能當(dāng)免疫增強(qiáng)劑使用，即使對陽虛患者也要慎用少用，見好即收，以免產(chǎn)生毒性作用。

3.2.2 劑量與療程的不合理 用量與療程的不合理主要表現(xiàn)在過度方面，即用量偏大療程偏長。腫瘤外科100%的該藥使用患者劑量為60ml，qd;耳鼻喉科有92%的該藥使用患者劑量為60 ml，qd;普外科有87%該藥使用者用藥劑量超過50ml，qd，其中45%該藥使用者用藥劑量為60 ml，qd。有1 例患者使用療程為36 d，該患者的入院診斷為“脾破裂”，既往史中只有“腦梗后遺癥”的記錄，顯然該患者存在用藥不對癥與療程不合理的問題。

從上述分析看出，參附注射液使用存在著不合理情況，表現(xiàn)在對癥給藥或辨證施治方面及用藥劑量與療程方面，這即是觀念和認(rèn)識上的問題，也是專業(yè)知識方面問題。解決的方法應(yīng)該是中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與掌握，合理使用中藥制劑觀念的提高，拒絕商業(yè)不良誘導(dǎo)等。

對此，我們在力所能及的范圍內(nèi)，采取了下列糾正措施:將統(tǒng)計(jì)結(jié)果和分析通過藥訊刊登，向全院介紹，對抽查和評價(jià)結(jié)果，(1)以“參附注射液合理用藥抽查與分析”的文章在《蚌醫(yī)二附院臨床藥訊》上發(fā)表，向全院及相關(guān)用藥科室提醒該藥使用中存在的注意，并告知相關(guān)的專業(yè)理論知識，使其掌握基本的用藥常識，避免不合理用藥。(2)予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，減少該藥的不合理使用。除了將檢查結(jié)果和分析通過藥訊刊登，向全院介紹，提醒相關(guān)臨床合理用藥外，我們還對不能合理用藥的科室與醫(yī)生予以特殊關(guān)注:醫(yī)囑下后，對患者病情進(jìn)行了解分析，如系不合理用藥者，立即進(jìn)行合理提示。此外，我們提示生產(chǎn)廠家注意引導(dǎo)臨床合理用藥，不要采取不正當(dāng)?shù)氖侄未碳づR床用藥。

通過上述工作，該藥的用量有所下降，不合理用藥情況也有所減少。

［1］王勝林，張 蕾，董耀榮.參附注射液治療緩慢性心律失常30 例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，10(20):1703.

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［3］張雄輝，張火林，黎惠全，等.參附注射液在創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10(4):28-29.

［4］康 永，主編.中藥藥理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:91.

［5］顧曉明，殷 俊，王喬中.參附注射液對55 例心力衰竭病人心功能影響的分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(5):389-390.