李 鑫 張云霞

（東北財經(jīng)大學，大連 116025）

現(xiàn)階段，“看病貴，看病難”成為老百姓反映強烈、影響廣泛的社會問題之一。在我國醫(yī)療消費自付比例仍較高的現(xiàn)狀下，醫(yī)療費用高漲必然會影響廣大居民就醫(yī)需求。據(jù)衛(wèi)生部一項調(diào)查顯示，目前我國約有近半數(shù)居民有病不就醫(yī)，29.6%的居民應住院而不住院。本文在借鑒前人研究的基礎(chǔ)上，對我國醫(yī)療費用高漲原因進行了實證分析，并結(jié)合當前實際提出對策建議。

一、醫(yī)療費用支出的總體情況分析

（一）醫(yī)療費用支出的現(xiàn)狀

據(jù)2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2010年我國居民次均門診費用已達173.8元，比2000年增長102.6%，而次均住院費用達到6525.6元，上漲幅度達111.6%。從1990年到2010年，我國人均醫(yī)療費迅速增長，門診病人次均醫(yī)療費（以下簡稱門診醫(yī)療費）增長了15.9倍，年均增長14.85%；出院病人人均醫(yī)療費用（以下簡稱出院醫(yī)療費）增長了13.8倍，年均增長14.02%（如表1所示）。

次均門診醫(yī)療費占GDP比例和人均出院醫(yī)療費占GDP比例的變動經(jīng)歷了兩個階段，即1990年-2000年的上升階段（分別從0.66%上升至1.09%，28.79%上升至39.24%）和2000年-2010年的下降階段（分別從1.09%下降至0.58%，39.24%下降至21.76%）。其中，下降的原因包括兩個方面，一是1998年國家對部分藥品定價實行管制，特別是2000年后，進一步擴大了政府定價藥品范圍；二是2000年后我國GDP每年保持兩位數(shù)的高速增長態(tài)勢，遠遠超過了同期醫(yī)療費的上漲幅度。雖然醫(yī)療費用占GDP的比例在下降，但絕對額每年都保持一定的增長。

（二）各地區(qū)醫(yī)療費用支出的差異分析

為分析全國、中東西部內(nèi)部及中東西部之間醫(yī)療費用差異情況，本文計算了2005年至2010年全國31個省級行政區(qū)（不含臺灣、香港、澳門）、中東西部內(nèi)部各省級行政區(qū)之間及代表中、東、西部平均水平的所屬省級行政區(qū)醫(yī)療費中位數(shù)的差異系數(shù)。從表2可以看出，全國門診醫(yī)療費差異系數(shù)逐年減小，這表明全國各省的門診醫(yī)療費支出的差距在縮小。分地區(qū)看，東部差異變化不大，中部和西部差異逐年減小；橫向比較，東部差異最大，西部次之，中部最小。東部雖然都為經(jīng)濟比較發(fā)達省份，但各省經(jīng)濟發(fā)達程度差異較大，從而導致門診醫(yī)療費的差距較大。另外，東中西部之間的門診醫(yī)療費支出差異水平在逐年縮小。

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2005年至2010年全國、中東西部內(nèi)部及東、中、西部出院醫(yī)療費中位數(shù)的差異系數(shù)如表3所示。與門診醫(yī)療費相比，全國出院醫(yī)療費的差異系數(shù)稍大，但還是呈現(xiàn)逐年減小的趨勢，這表明全國各省之間的出院醫(yī)療費支出的差距在縮小。分地區(qū)看，東中西部差異系數(shù)均逐年減?。粰M向比較，東部差異最大，西部次之，中部最小。同樣，東部內(nèi)部各省的經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，導致東部各省的出院醫(yī)療費差距較大。另外，東中西部之間的出院醫(yī)療費支出差異水平也在逐年縮小。

二、醫(yī)療費用高漲的原因分析

從2005年-2010年醫(yī)院門診與住院醫(yī)療費支出結(jié)構(gòu)來看，無論是門診還是住院，藥品費和檢查治療費之和就占病人醫(yī)療費支出的70%-80%，尤其是門診中的藥費支出，各年均在50%以上，所以對醫(yī)療費用高漲的原因分析主要集中在藥品費用和檢查治療費兩項支出上。

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（一）藥費增長的分解研究

影響藥費上漲的因素很多，包括人口老齡化、醫(yī)生開大處方、人民對健康期望增高、科技進步和醫(yī)療體制改革等，這些因素通過藥品價格、藥品使用數(shù)量和用藥結(jié)構(gòu)促使藥費增長。

1．藥價與藥費。從1998年至2010年底，國家發(fā)改委連續(xù)28次對政府定價范圍內(nèi)的藥品進行了價格調(diào)整（主要是降價），幾乎涉及所有藥品，客觀地講，價格調(diào)整確實降低了部分藥品的虛高價格。1996年-2000年，中西藥品零售價格指數(shù)高于商品零售價格總指數(shù)；受連續(xù)降價的影響，在2001年-2008年，中西藥品零售價格指數(shù)（尤其是西藥的價格指數(shù)）低于商品零售價格總指數(shù)；但自2005年起，藥品價格指數(shù)明顯回升，2009年中西藥品零售價格指數(shù)又超過商品零售價格指數(shù)，這反映出國家對藥品價格的控制在短期是有成效的，但從長期看，降價措施并沒有有效遏制價格增長（見圖1）。

雖然藥品零售價格水平有所下降，但從門診病人與出院病人的藥費支出看，2000年-2010年的平均年增長率分別為5.76%和7.14%，同時，近幾年來，隨著藥品價格輕微的上漲，綜合醫(yī)院藥品收入增長明顯加快，甚至出現(xiàn)兩位數(shù)的增長（見圖2）。

在藥價上漲的過程中，病人的藥費增長率與醫(yī)院的藥費收入增長率在2006年下降得非常明顯，特別是病人的藥費支出出現(xiàn)了負增長，究其主要原因：一是2006年下半年，實行了第二次限價，醫(yī)療機構(gòu)的準許加價率由23%降至15%；二是2005年9月份對臨床應用比較廣泛的22種藥品實行大降價，平均降幅40%左右，最大降幅達到63%；三是國家發(fā)改委在2006年8月份對青霉素等99種微生物藥品規(guī)定了最高零售價格，由于青霉素是臨床使用最廣泛的抗生素藥品，并且抗生素類藥品也是我國銷售量最大的2類藥品之一，門診病人和住院病人都會因青霉素的降價而直接減少藥品費的支出。

從以上的分析看出，無論是人均藥品費用支出還是醫(yī)院的藥品收入，其增長勢頭都沒有因為藥品降價政策而得到遏制，并且門診和住院藥費增長率明顯高于中西藥價增長率，由此可見，藥品價格不是藥費的唯一決定因素，在藥品價格下降或小幅上升、藥費反而大幅上漲的情況下，藥品使用數(shù)量與藥品組合的改變將是導致藥費上漲的主要原因。

2．用藥量與藥費。為了驗證近幾年來我國門診病人與出院病人的平均用藥量是否增加，這里選取2000年-2010年各年門診病人與出院病人人均藥費支出作為研究數(shù)據(jù)。考慮到藥品價格變化的因素，以2000年為基期，選用醫(yī)療保健的消費定基價格指數(shù)對各年門診病人和出院病人人均藥費做了調(diào)整，調(diào)整的具體方法是用該年的人均藥品費用除以該年醫(yī)療保健的消費定基價格指數(shù)。選用一元線性回歸模型Y=A+BX+e對數(shù)據(jù)進行回歸分析。其中Y代表次人均藥費（分門診與住院），A、B是未知參數(shù)，X是自變量代表時間（X=0，1，…，8），e是零均值的隨機變量。分別對門診病人和出院病人的藥費做回歸分析，回歸結(jié)果見表4、表5。

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根據(jù)上述兩個模型的R2值、F值及p值，兩個模型都擬合得非常好，且不存在自相關(guān)。門診病人和出院病人藥費回歸方程分別為Y=50.33+2.9X和Y=1386.13+119.74X。兩個模型的時間變量系數(shù)值具有顯著性且都大于0，說明病人用藥量具有時間趨勢，不具有平穩(wěn)性，即存在用藥量增加的情況。

用藥量的增加總體來講主要由兩個因素造成：一是病人主動增加用藥量，包括慢性病與老年人用藥的增加。我國老年人口比例從2000年的7%上漲至2010年的8.9%，老年人口的膨脹會顯著增加用藥量。據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，2008年全國慢性病總病例數(shù)達到2.6億，比2003年增加了0.6億，慢性病由于本身的特性決定了治療周期長，用藥量大。二是醫(yī)生對病人開大處方，被動增加用藥量。在現(xiàn)行醫(yī)療條件下，我國實行的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，醫(yī)生的收入與其醫(yī)療業(yè)務掛鉤，藥品收入是業(yè)務收入的主要來源，為了維持和提高現(xiàn)有收入水平，醫(yī)生可以變相地增加藥品使用，那么醫(yī)生開大處方就顯而易見了。

3．用藥結(jié)構(gòu)與藥費。在導致藥費上漲的因素中，還有很多因素無法通過模型和圖形來度量，但這些因素確實對藥費的上漲有不可忽視的作用。這些因素中既有合理的，也有不合理的。合理因素如每年都有很多新藥問世，新藥在開發(fā)過程中風險極高，耗資巨大，價格自然定得比較高。不合理因素如藥品價格降低后直接沖擊制藥企業(yè)和醫(yī)院，制藥企業(yè)因價格太低而停止生產(chǎn)，導致臨床無藥可用，醫(yī)生和病人無法使用降價藥品，只能被動接受高價替代產(chǎn)品。為避開國家對基本藥物零售價格的指導，制藥企業(yè)用“新藥”替代“舊藥”的現(xiàn)象十分嚴重，而這種“新”僅僅體現(xiàn)在藥品名稱、規(guī)格和包裝上。與此同時，藥費收入作為醫(yī)院業(yè)務收入的重要組成部分，政府允許醫(yī)院將所售藥品加價15%，在利益驅(qū)動下醫(yī)院會主動放棄對廉價藥品的采購，代之以高價藥品。這些都是導致藥費上漲的重要原因。

（二）檢查治療費增長的原因

高昂的藥費是造成病人“看病貴”的最重要原因，除此之外，不管大病小病都要檢查，這成了“看病貴”的又一個重大原因。我國門診病人平均檢查治療費占醫(yī)藥費30%左右，而出院病人占到35%。表面上看，似乎每年的檢查治療費比例保持平衡，甚至對出院病人而言還有所下降，但醫(yī)療器具的價格上漲比例明顯低于門診和住院病人檢查治療費增長的比例，所以可能是檢查次數(shù)的增長造成了檢查費的高漲。下面將使用前文所述的一元線性回歸方程對檢查次數(shù)是否膨脹進行回歸檢驗。在選擇數(shù)據(jù)時，由于2000年、2001年門診病人醫(yī)療費中不含檢查治療費，所以對門診病人選用2002年-2010年的數(shù)據(jù)。出院病人繼續(xù)采用2000年-2010年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)處理方法與藥費一致，回歸結(jié)果見表6、表7。

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根據(jù)上述兩個模型的R2值、F值及P值發(fā)現(xiàn)，兩個模型都擬合得非常好。門診病人和出院病人檢查治療費回歸方程分別為Y=28.88+2.53X和Y=978.81+113.28X。兩個模型的時間變量系數(shù)值都具有顯著性且都大于0，說明檢查次數(shù)隨著時間的推移在增加。

檢查次數(shù)的增長主要是由兩個因素所致：一是我國的患病率在上升；二是醫(yī)生對病人過度檢查。在當前的醫(yī)療環(huán)境中，一方面，醫(yī)生怕漏診、誤診，只好通過更多的輔助檢查來協(xié)助診斷，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。另一方面，醫(yī)生開方與個人收入掛鉤，指醫(yī)生出于自身目的而在給病人診治過程中提供了超出疾病實際需要的醫(yī)療檢查服務，例如，提供完全沒有必要的檢查、重復檢查、超過實際需求的高技術(shù)檢查等。

三、改進我國醫(yī)療費高漲趨勢的對策建議

影響醫(yī)療費用高漲的合理因素包括收入水平提高、老齡人口數(shù)膨脹和整體物價水平上漲，不合理因素包括醫(yī)生開大處方、過度用藥、過度檢查、醫(yī)院過多使用高價藥品、醫(yī)藥企業(yè)的“新瓶裝舊酒”行為等。在影響短期醫(yī)療費用高漲的因素中不合理因素更加凸顯。為了消除不合理因素對醫(yī)療費用助長，需要在以下方面做出努力：

一是改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院補償機制。實現(xiàn)藥醫(yī)分離，將醫(yī)院藥房變成獨立的藥品零售企業(yè)，切斷醫(yī)生的收入與藥費收入的關(guān)系。在實行藥醫(yī)分離的發(fā)達國家中，藥費只占醫(yī)療費用的5%-20%，而我國卻占40%以上。實現(xiàn)藥醫(yī)分離后，醫(yī)生只對病人使用何種藥物提供建議，而病人對消費哪種藥物有最終決定權(quán)。與此同時，實現(xiàn)藥醫(yī)分離后，政府要加大對醫(yī)院的財政補貼，避免醫(yī)院出現(xiàn)赤字，影響對正常檢查設(shè)備的購買。

二是提高醫(yī)生的技術(shù)水平和職業(yè)道德。醫(yī)生的技術(shù)水平越高，對病種的確診率就越高，因而減少了不必要的檢查。另外，通過強化醫(yī)德醫(yī)風教育和培訓，幫助其樹立正確的職業(yè)道德觀，盡量控制其逐利的動機和傾向。

三是改變國家對基本藥物的降價方式。國家應該對具有相同化學成分且具有相同治療功效的藥物給定一個價格區(qū)間，而不是對單一種類藥品實施降價措施。此外，我國要嚴格審批新藥，盡量避免制藥企業(yè)將列入國家基本藥物中的藥品通過改變包裝和規(guī)格來充當新藥，高價賣給消費者。

四是改變醫(yī)療保險的補償方式，將后付制改為預付制。預付制是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，保險方按一定標準將醫(yī)療費用預先支付給醫(yī)療機構(gòu)。支付標準在一定時期內(nèi)是固定的，一段時期后按實際情況的變化再作相應的調(diào)整。傳統(tǒng)的后付制是作為第三方的醫(yī)療保險公司在醫(yī)療服務發(fā)生后對供方進行事后補償，這種方式會誘導供方在自身經(jīng)濟利益刺激下，對病人過度提供服務。支付方式若能改為預付制，將改變第三方的被動局面，主動控制總支出，合理使用醫(yī)療資源。

〔1〕何平平，李連友.中國醫(yī)療費用增長的影響因素分析.統(tǒng)計與決策，2008（13）：74-76.

〔2〕孟慶躍，成剛，孫曉杰.藥品價格政策對藥品費用控制的影響研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004（4）：50-52.

〔3〕唐圣春，張新平.對藥品價格及藥品費用的再認識.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008（3）：53-55.