陸 云

（大理學(xué)院政法與經(jīng)管學(xué)院，云南大理 671003）

十年前，聯(lián)合國艾滋病中國專題組以不同尋常的方式在北京發(fā)布了有關(guān)2001年中國艾滋病形勢的報告，報告所用的標題赫然是“中國艾滋?。何ｋU的泰坦尼克號”，喻意中國正處在艾滋病災(zāi)難的邊緣，如“一艘巨輪正在撞向冰山”。自中國1985年發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病患者（北京，輸入病例）至今，黨和政府領(lǐng)導(dǎo)人民奮力抗擊艾滋病，全國各地區(qū)、各有關(guān)部門艾滋病防治工作取得了顯著進展并得到國際社會廣泛贊譽和國內(nèi)人民群眾的充分肯定，艾滋病疫情快速上升的勢頭有所減緩，病死率有所下降，社會歧視有所減少，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的生活質(zhì)量明顯改善。伴隨著全世界健康與安全趨勢的變化，在全球政治、經(jīng)濟、文化發(fā)展的強烈碰撞和沖擊之下，我國的艾滋病的防控工作已被置身于一個機遇與挑戰(zhàn)并存、發(fā)展與風險疊加的現(xiàn)實境地。尤其是近十年來，西南邊疆艾滋病疫情已連片蔓延至西北邊疆，云南、廣西、四川、新疆等?。▍^(qū)）疫情十分嚴重，這些地區(qū)的個別地市縣遠遠超過世界衛(wèi)生組織確定的嚴重流行地區(qū)的標準，有的地方高達7%。西南邊疆錯綜復(fù)雜的艾滋病疫情如危險的“冰山”一角，嚴重威脅著中國這艘“巨輪”的順利前行，嚴酷拷問著中國政府的公共衛(wèi)生管理智慧與能力，嚴格檢驗著各族民眾在艾滋病公共衛(wèi)生危機面前的社會凝聚力。在十分嚴峻的艾滋病流行形勢面前，如何創(chuàng)新艾滋病防控的公共衛(wèi)生社會管理、提高公共衛(wèi)生危機管理水平，使西南邊疆的艾滋病防控工作在全國艾滋病防控大局中發(fā)揮“中流砥柱”的作用，已成為我國公共衛(wèi)生管理創(chuàng)新面臨的一個重要艱巨課題。?

1 當前我國西南邊疆艾滋病流行的嚴峻形勢

西南邊疆是20世紀80年代艾滋病從中緬邊境傳入中國的源頭地區(qū)，云南是中國最先發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染高危人群的省份。自1989年在云南邊境民族地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)艾滋病本土感染病例后，艾滋病病魔在西南邊疆不斷由農(nóng)村向城市蔓延、由邊境向內(nèi)地肆虐，并連片蔓延至西北邊疆。2001年以來，中國已進入艾滋病發(fā)病和死亡高峰期，從衛(wèi)生部公布的2001年至2011年十年間全國艾滋病累計報告數(shù)看，西南邊疆在中國艾滋病風險的社會地理分布上一直屬高危紅色預(yù)警區(qū)，其中以云南、廣西、四川最為典型。

1.1云南艾滋病流行情況2001年，云南全省16個地（州、市）的116個縣（市、區(qū)）累計報告艾滋病病毒感染者達10 449例，其中艾滋病病人599例，因艾滋病死亡人數(shù)達414例，分別占全國同期艾滋病病毒感染者總數(shù)（30 736例）、病人數(shù)（1 594例）和死亡人數(shù)（684例）的34%、37.6%和60.5%〔1〕。十年后的2011年，云南省累計報告艾滋病病毒感染者和病人93 567例，其中艾滋病病毒感染者67 869例，艾滋病病人25 698例；報告死亡14 340例〔2〕。德宏、紅河、臨滄、文山、大理5個高度流行地區(qū)和人口集中的昆明累計報告的艾滋病病毒感染者和病人占全省累計報告數(shù)的77.4%，129個縣市區(qū)中報告數(shù)超過1 000人的縣有24個〔3〕。十年間云南艾滋病感染人數(shù)一直居全國第一。

1.2廣西艾滋病流行情況2001年，廣西艾滋病感染者和病人數(shù)3 740例〔4〕，是繼云南、新疆之后全國第三大被艾滋病感染?。▍^(qū)）。此后增速較快，到2005年9月底，累計發(fā)現(xiàn)HIV感染者和病人12 678例。但估計實際HIV感染人數(shù)已超過5萬（6～8萬）人，占全國感染人數(shù)的10%。到2006年，全區(qū)各縣均有疫情報告。截至2009年10月31日，廣西艾滋病呈彌漫性流行趨勢，累計報告艾滋病感染者、病人49 948例，約占全區(qū)總?cè)丝诘那Х种?，躍居于全國艾滋病感染數(shù)第二〔5〕。十年后的2011年，廣西艾滋病感染者和病人數(shù)6萬多例，在全國排名第二，遠高于全國平均水平〔6〕。截止2012年3月底，全區(qū)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人人數(shù)達78 000多例，疫情由高危人群向一般人群擴散，疫情形勢極為嚴峻〔7〕。

1.3四川艾滋病流行情況2001年，四川省共發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染者1 205例，居全國第六位，已發(fā)病39人，死亡35人，估計包括未被檢測的感染者已不低于2 300人，19個地市州83個縣（市、區(qū)）發(fā)現(xiàn)了感染者，57.68%的感染者集中在涼山州，感染者民族構(gòu)成是彝族占53.86%、漢族占38.67%、維吾爾族和外籍人分別占0.17%、不詳者占7.13%。自1991年4月四川省從非洲歸國的援外勞工中發(fā)現(xiàn)首例艾滋病毒感染者后的短短幾年，四川省新發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染者連年數(shù)量猛增，1998年至2001年新發(fā)現(xiàn)感染者是1991年至1994年的116倍，2001年比2000年增加0.47倍，2002年比2001年增加近1倍。2001年四川省還發(fā)現(xiàn)了首例母嬰途徑感染艾滋病例，標志著四川省艾滋病患者已處于快速增長階段。涼山州彝族聚居區(qū)地處境外毒品王國“金三角”、“金新月”毒品銷售必經(jīng)之路，成了四川省艾滋病毒感染的高危地區(qū)〔8〕。十年后的2011年，僅至9月底，四川已累計檢出艾滋病感染者和病人45 799例，其中艾滋病病人10 806例，死亡7 324例，艾滋病死亡人數(shù)居全省報告死亡人數(shù)首位，全人群估計感染率高于全國平均水平，疫情正由高危人群向一般人群擴散。性傳播是艾滋病傳播的主要渠道，比例已接近90%。而在性傳播渠道上，男男性行為的感染率明顯上升。近年來，老年艾滋病感染者和患者所占的比例有所增加。15～25歲的青年學(xué)生感染者的比例也有所上升。2011年，四川涼山州艾滋病疫情報告數(shù)居全國地、市、州之首，其中布拖縣、昭覺縣、美姑縣在全國縣級區(qū)域中排名均在前幾位〔9〕。

云南、廣西、四川三省（區(qū)）代表著我國西南邊疆艾滋病發(fā)展的最典型情況，這3個省（區(qū)）十年來以十倍數(shù)增長的艾滋病疫情復(fù)雜發(fā)展情況，凸顯出當前我國西南邊疆艾滋病防控形勢異常嚴峻，對艾滋病疫情的公共衛(wèi)生危機管理創(chuàng)新迫在眉睫。

2 西南邊疆艾滋病傳播的特殊地緣、社會經(jīng)濟根源和文化背景

2.1西南邊疆艾滋病傳播風險與特殊地緣下的境外毒品滲透密切相關(guān)我國西南邊疆艾滋病蔓延與境外毒品滲透傳播路線有密切關(guān)系。中國長期以來毒品壓力來自于境外三大毒源地，其中，西南境外的“金三角”危害最大。該區(qū)是由云南省和緬甸、泰國、老撾交界的湄公河與夜賽河匯流沖積成的三角洲，面積有二十多萬km2，預(yù)估種植罌粟地約100萬畝，其中和云南接壤的緬北的撣邦和克欽邦是生產(chǎn)和銷售海洛因的主要地區(qū)，其中約八成經(jīng)由滇、緬邊境陸路走私進入或過境。

從“金三角”毒品“地下通道”線路來看：毒品入境云南省→毒品過境或內(nèi)流通道走桂、黔、川等?。▍^(qū)）→毒品出境經(jīng)由粵等省。從社會地緣的角度看，云南、廣西、四川屬西南邊疆民族地區(qū)，以云南為最前沿，鄰接緬甸金三角毒品輸出地。云南全省邊境線長達4 061 km，16個州市中有8個州市的27個縣、市與緬甸、越南、老撾山水相連。有的地方，一個村子一半屬云南，一半屬他國。1989年發(fā)現(xiàn)中國第一批因靜脈注射毒品感染艾滋病的病例就在云南中緬邊境姐勒村發(fā)現(xiàn)。廣西壯族自治區(qū)和滇、粵相鄰，陸、海線長，是由滇走私販毒至粵的最重要通道。四川和云南交界，毒品經(jīng)成都轉(zhuǎn)運廣東和中國西北地區(qū)；四川涼山彝族自治州地處川滇交界，是金三角毒品傳入國內(nèi)的重要通道，涼山州貧窮與文盲人口眾多，很多人卷入吸毒、販毒漩渦，有大批彝民流竄在川、滇、鄂三省的一些主要城市吸毒、販毒。共用針具靜脈吸毒導(dǎo)致艾滋病高度流行，吸毒感染者的配偶首當其沖成為受害者。

由于地處緬甸-云南-廣州-香港販毒通道（地下稱“中國通道”）的上游，滇、桂、川三省（區(qū)）逐步從毒品過境地區(qū)變?yōu)橄M地與過境地并存地區(qū)，之后逐漸淪為毒品重災(zāi)區(qū)，并進一步發(fā)展成由毒品問題引發(fā)的艾滋病重災(zāi)區(qū)。從滇、桂、川艾滋病發(fā)展的典型情況可以看出，西南邊疆因其特殊的地理位置，在中國最先成為毒品吸食的重災(zāi)區(qū)，由此進一步淪為主要由毒品問題引發(fā)的艾滋病重災(zāi)區(qū)，進而成為性傳播、母嬰傳播等多種傳播方式并存的艾滋病高危區(qū)。

2.2西南邊疆艾滋病傳播的社會經(jīng)濟根源西南邊疆少數(shù)民族眾多，各少數(shù)民族大多分布于偏遠、交通不便、自然條件惡劣的高原、山區(qū)，這些地區(qū)貧困和艾滋病緊密相連。隨著從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，歷史上和迄今為止的結(jié)構(gòu)性原因所造成的資金和技能的缺失，使眾多少數(shù)民族群眾在政治經(jīng)濟和社會文化轉(zhuǎn)型中調(diào)整和適應(yīng)能力受到巨大制約，經(jīng)濟社會文化發(fā)展中的弱勢或邊緣地位，使他們更容易鋌而走險，或被迫或“自愿”選擇從事有可能危害社會的“非法”活動或傷害自己身體健康的工作。一些人因身處販毒漩渦而陷入吸毒成癮的深淵，共用注射器吸毒使得這些地區(qū)的艾滋病感染率遠遠超出其他地區(qū)；在人員、物資、資本和信息高度流動的市場經(jīng)濟大潮流中進入城市的少女，因受教育程度低和缺乏技能，或被騙或被迫從事性服務(wù)工作，開啟了艾滋病在城市與邊遠山地雙向擴散的連接途徑……。由于經(jīng)濟社會發(fā)展落后、防疫人才缺乏，難以應(yīng)對突如其來的艾滋病疫情，即使是廉價、有效的防治措施，也因經(jīng)費困難而難以落到實處。例如，很多吸毒者因交不起治療費而從美沙酮治療門診脫失，在失去管制流入社會后，他們把艾滋病向更廣大的人群傳播擴散；一些貧困孕、產(chǎn)婦因無錢住院分娩，在家中生產(chǎn)而成為母嬰傳播監(jiān)測哨點的盲點人群。

2.3西南邊疆艾滋病傳播的文化背景目前在西南邊疆，兩股同樣的力量正在影響著艾滋病從單一群體向一般人群迅速擴散。其一是，城市中越來越多的年輕人也有了接近毒品的機會。特別是在“性開放”時代潮沖擊下，隨著“一夜情”和婚前性行為的顯著增加，沒有保護的性行為已成為艾滋病感染增長最快的禍首。其二是，在農(nóng)村，人口大規(guī)模流動成為艾滋病的主要載體。據(jù)權(quán)威部門預(yù)測，近十年，中國流動人口數(shù)量以平均每年500萬的速度在增長。在大量的流動人口中，絕大多數(shù)年齡在15歲到45歲之間，這些青壯年人口大多缺乏艾滋病預(yù)防教育，一旦感染上艾滋病，他們走到哪里，艾滋病毒就隨之在哪里擴散，夫妻、情侶、青少年和孕婦等都有可能被牽進艾滋病感染的大軍中，在監(jiān)控和治療上面臨巨大障礙。特別是西南邊疆少數(shù)民族吸毒者在一起吸毒時常常共用注射器吸毒，加速了艾滋病在吸毒人群中的傳播。崇尚“自然”的思維方式和傳統(tǒng)生殖崇拜觀，也使一些少數(shù)民族在婚姻和性行為方面沒有足夠的約束，加之文化教育水平落后所致的預(yù)防艾滋病知識的匱乏，使他們在來勢兇猛的艾滋病面前不堪一擊。在云南、廣西、四川等地，性傳播已經(jīng)占到當?shù)匦聢蟾姘滩「腥菊叩?0%以上，已成為艾滋病傳播的主要途徑。性途徑傳播比例的持續(xù)上升，婚姻登記人群和孕、產(chǎn)婦人群艾滋病感染率的持續(xù)走高，使防控二代傳播難度增大，警示著艾滋病從高危人群向一般人群蔓延的趨勢已經(jīng)十分明顯。

3 西南邊疆艾滋病防控的公共衛(wèi)生管理創(chuàng)新之策

3.1必須在邊疆民族地區(qū)艾滋病防治理念上進行脫胎換骨的創(chuàng)新面對嚴重的疫情，必須徹底改變對艾滋病疫情“只做不說”或“忌病諱醫(yī)”的錯誤觀念，必須在艾滋病防治理念上進行脫胎換骨的創(chuàng)新。地方政府顧忌“一旦公開，影響外來投資，影響經(jīng)濟發(fā)展”、“公開可能會承擔責任”，不愿意正面面對現(xiàn)實的錯誤觀念，極易導(dǎo)致長期隱瞞疫情，錯失防控疫情良機。對此，國外成功的防控理念和經(jīng)驗十分值得借鑒，如日本厚生省成立的“艾滋病動向委員會”每3個月就向日本全社會公布一次艾滋病病毒感染者和艾滋病患者人數(shù)，并對患者數(shù)據(jù)進行分析，有針對性地制定出監(jiān)控和防范艾滋病的相應(yīng)措施，有效遏制住了艾滋病迅速蔓延的勢頭。

3.2進一步落實政府領(lǐng)導(dǎo)的防艾責任制，將防艾實績與官員的政績和職位晉升掛鉤考核2012年2月29日，國務(wù)院發(fā)布的《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》，已將防艾宣傳納入地方領(lǐng)導(dǎo)年度考核，明確首先從領(lǐng)導(dǎo)抓起。今后，應(yīng)進一步將防艾這一事關(guān)國民安危的公共衛(wèi)生健康安全指標，列入對各級政府特別是政府領(lǐng)導(dǎo)的責任考核范疇，將防艾工作實績與官員的政績和職位晉升掛鉤，積極倡導(dǎo)“健康GDP”，消除地方政府在政績考核方面的顧慮，能夠從制度層面調(diào)動和引導(dǎo)各級政府和政府領(lǐng)導(dǎo)積極投入防艾工作并力爭取得實效。

3.3公共衛(wèi)生危機管理必須“全國一盤棋”，應(yīng)高度重視“重點”對“全局”的防控意義，加大對西南邊疆重點高危疫區(qū)的防治投入和工作支持力度西南邊疆抵御艾滋病的能力，在相當程度上決定和影響著我國抗擊艾滋病的整體能力。目前西南邊疆艾滋病重災(zāi)區(qū)防控艾滋病的資金、技術(shù)手段、設(shè)備、警力、宣傳等資源總量遠遠不足。對此，中央政府應(yīng)把西南邊疆艾滋病重災(zāi)區(qū)的艾滋病防治作為全國艾滋病防治重點工作，給予特殊支持，無論資金投入、人員配備、組織建設(shè)上都應(yīng)與當?shù)匕滩∫咔楸O(jiān)測、宣傳干預(yù)、治療關(guān)懷的形勢相匹配。在艾滋病高發(fā)地區(qū)，應(yīng)按人口比例配備防艾人員編制、增設(shè)治療點。地方各級政府，也要把艾滋病重災(zāi)區(qū)的防治工作作為民族地區(qū)發(fā)展的重要組成部分和重點工作，給予高度重視，努力遏制艾滋病從高危人群向一般人群傳播趨勢的加大。

3.4提高西南邊疆艾滋病重災(zāi)區(qū)的社會參與管理度和基層防治能力，努力建構(gòu)政府+民間共同推進的防艾公共衛(wèi)生管理模式在西南邊疆民族地區(qū)，作為最基層社區(qū)單位的少數(shù)民族村寨基本屬于防艾治理的“真空”地帶，而這恰恰是社會防艾網(wǎng)絡(luò)中最重要的一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。在少數(shù)民族主流群體和社區(qū)中，構(gòu)建起防艾民間自治的人文管理模式，能夠使邊緣、弱勢群體的社會自治管理和民間組織人力資源得以逐漸形成。充分調(diào)動一切可資利用的民族社區(qū)資源，充分發(fā)動受害最深的婦女組織幫教隊，發(fā)動青年人組織護村隊，發(fā)動村寨中德高望重的老人組織說教隊，形成縣—鄉(xiāng)—村委會—村民小組—村民聯(lián)防隊—村民上下聯(lián)動的艾滋病聯(lián)防體系，對于徹底消除基層治理“真空”，推動西南邊疆民族地區(qū)艾滋病防控工作的開展具有重要促進作用。

3.5積極引導(dǎo)民族宗教、民族文化在艾滋病防控中發(fā)揮作用，挖掘、創(chuàng)新、總結(jié)、推廣符合當?shù)孛褡逄攸c的防艾宣教模式在宗教文化氛圍濃厚的邊疆民族地區(qū)，宗教人士參與“禁毒防艾”社會工作，能夠起到漢族地區(qū)難以想象的良好效果。要有效遏止艾滋病在西南邊疆民族地區(qū)的擴散趨勢，必須充分發(fā)揮民族宗教團體、宗教人士在艾滋病防治和關(guān)懷中的作用，從“精神信仰”層面組織、動員各民族群眾，積極參與到艾滋病防治斗爭中來。通過民族宗教、文化強大的精神影響力，在各民族社區(qū)中積極開展各民族本土化的“同伴教育”模式，提高少數(shù)民族群眾對艾滋病的認知防控水平。云南西雙版納大佛爺和僧人向村民宣傳艾滋病的防治知識、用傣文結(jié)合佛教“五戒”向信教群眾宣傳艾滋病預(yù)防知識的“佛光之家”項目，就是一種運用宗教、民族文化手段進行宣傳教育的有效方式。

3.6加大翻譯編制艾滋病防治宣傳教育的少數(shù)民族語言文字類資料的力度，充分發(fā)揮少數(shù)民族語言類媒體在艾滋病防控宣傳中的作用預(yù)防艾滋病的宣傳教育問題，是當前西部邊疆民族地區(qū)的抗艾薄弱環(huán)節(jié)。許多少數(shù)民族群眾只會使用本民族語言，漢語文能力差，不能通過主流媒體了解艾滋病知識。盡管這幾年民族工作部門開始制作一些少數(shù)民族語言的艾滋防治宣傳手冊和招貼畫，如云南將傣文、景頗文、哈尼文、苗文、佤文等6種少數(shù)民族語言編印的艾滋病宣教資料向德宏、西雙版納等艾滋病重災(zāi)區(qū)免費發(fā)放，但這種單一的、不定時的資料發(fā)放如“蜻蜓點水”缺乏力度。因此，必須改變艾滋病防治宣傳教育缺乏組織性、系統(tǒng)性和計劃性的現(xiàn)狀，加大開發(fā)力度，充分發(fā)揮少數(shù)民族語言類媒體在艾滋病防控動員中的作用，以持續(xù)性、大規(guī)模的“群眾運動”、“轟炸式”廣告效應(yīng)等多種宣傳教育方式，推動西南邊疆艾滋病防控取得實效。

3.7加大對少數(shù)民族外流人口在城市中的高危行為的有效干預(yù)改革開放以來，不斷涌入城市的少數(shù)民族人口，因為文化差異和缺乏基本的謀生技能，難以找到正當職業(yè)，許多人靠販毒，賣淫謀生。對毒品和艾滋病危害基本知識的缺乏，使他們中的許多人感染艾滋病的概率極高。西南邊疆民族地區(qū)外流人口在其家鄉(xiāng)和各城市之間的流動，導(dǎo)致艾滋病在城市和少數(shù)民族鄉(xiāng)村社區(qū)大量傳播并向一般人群擴散。對此，必須改革和創(chuàng)新流動人口社會管理方式方法，加大對少數(shù)民族外流人口在城市中的高危行為的有效干預(yù)，有效遏制艾滋病從高危人群向一般人群的蔓延。

〔1〕云南省人民政府.云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省預(yù)防與控制艾滋病中長期規(guī)劃（2002-2010年）的通知〔EB/OL〕.http：//law.lawtime.cn/d417862422956_1_p2.html.

〔2〕新華網(wǎng)云南頻道.云南艾滋病病毒感染者和病人超9萬例〔DB/OL〕.http：//www.yn.xinhuanet.com/v/2011-12/02/c_131284576.htm.

〔3〕云視網(wǎng).云南省5州市疫情高度流行：預(yù)計仍有2萬HIV感染者未檢出〔DB/OL〕.http：//news.yntv.cn/content/15/20111201/083003_15_434971_1.shtml.

〔4〕張孔來.艾滋病〔DB/OL〕.http：//www.chinaids.org.cn/worknet/download/huiy_1/zkl.ppt2008-1-21.

〔5〕艾滋病檢測網(wǎng).廣西艾滋病感染數(shù)居全國第二〔DB/OL〕.http：//www.hiv-check.com/contents/news/1258959151.html.

〔6〕法制日報.廣西擬立法明確艾滋病感染者有告知伴侶義務(wù)，接受艾滋病檢測須實名〔DB/OL〕.http：//epaper.legaldaily.com.cn/fzrb/content/20120206/Articel03005GN.htm.

〔7〕張敦.關(guān)于“廣西壯族自治區(qū)艾滋病防治條例（草案）”的審議報告〔EB/OL〕.http：//www.gxrd.gov.cn/desktop.aspx?path=gxrd/sy/fgcazqyjx/fgcazqyjx_tjyj/fgcaxgzl&guid=df911f54-acbd-486a-b836-de38d4ec8795.

〔8〕四川在線.關(guān)愛生命：來自防治艾滋病前沿的報告〔DB/OL〕.http：//www.sconline.com.cn.2002-11-29.

〔9〕四川新聞網(wǎng)：成都商報.四川累計檢出艾滋病感染者和病人45 799例〔DB/OL〕.http://news.chengdu.cn/content/2011-12/02/cc.2011-12-02.