張繼源，鄒慶峰

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

股骨粗隆間骨折為老年多發(fā)骨折之一，近些年人口老齡化日益加重，股骨粗隆間骨折患者人數(shù)明顯增多并大多伴有內(nèi)科疾病，如糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病，骨折的不愈合率很高，股骨頭壞死發(fā)生率也很高〔1〕。老年人常有骨質(zhì)疏松，因此外傷性股骨粗隆部粉碎性不穩(wěn)定骨折很常見(jiàn)，目前臨床上手術(shù)方法主要有內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換兩大類(lèi)治療方法，內(nèi)固定術(shù)后患者臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生幾率及深靜脈血栓形成幾率明顯增高，甚至?xí)＜盎颊呱?〕。高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)后可以較短時(shí)間之內(nèi)讓患者下床進(jìn)行活動(dòng)，減少其并發(fā)癥發(fā)生幾率。本院骨科自2010年1月至2012年1月，采用加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折15例，臨床效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1一般資料本組15例，男10例，女5例；年齡70～90歲，平均79歲。致傷原因：頭暈摔傷4例，自行滑倒11例。骨折按Evans分類(lèi)，ⅢA型9例，ⅢB型6例。15例患者均并存各種不同程度的內(nèi)科疾病，其中，2種并存患者8例，3種并存患者2例。最常見(jiàn)的并存病是高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肝、腎功能不全、貧血及低蛋白血癥等。

1.2手術(shù)前處理患者入院后對(duì)患肢暫時(shí)皮牽引制動(dòng)，爭(zhēng)取時(shí)間了解患者的全身情況，做各種必要的檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部X線(xiàn)片、骨盆X線(xiàn)平片及患髖X線(xiàn)正側(cè)位片），積極治療各種合并癥，對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥患者一般經(jīng)過(guò)內(nèi)科會(huì)診治療，排除手術(shù)禁忌癥后再手術(shù)。術(shù)前12 h應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈深靜脈血栓，術(shù)前30 min～2 h靜脈滴入抗生素，入院后2～3 d手術(shù)。

1.3手術(shù)方法腰麻顯效后，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿臀大肌纖維鈍性分開(kāi)，在股骨轉(zhuǎn)子間線(xiàn)緊貼骨皮質(zhì)切斷外旋短肌群的附著點(diǎn)，鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)。檢查骨折分離情況，取出股骨頭及不能復(fù)位的碎骨折片，注意保留股骨大、小轉(zhuǎn)子部位的骨折塊，用骨水泥固定，爭(zhēng)取將其重新復(fù)位。測(cè)量股骨頭直徑，按測(cè)量值選擇合適的加長(zhǎng)柄人工股骨頭假體，用骨水泥槍向股骨近端髓腔充填骨水泥。將選定假體插入骨髓腔，由于股骨頸及股骨距缺損，前傾角的確定應(yīng)在髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)在股骨髁的平面前傾約10°～15°，敲擊假體，使假體柄完全進(jìn)入髓腔。清理溢出的骨水泥，在股骨頭上方持續(xù)加壓5～10 min直至骨水泥完全凝固。人工股骨頭應(yīng)小于移除的股骨頭1～2 mm。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及外旋短肌群。

1.4術(shù)后處理應(yīng)用抗生素5 d，應(yīng)用低分子肝素鈣3 d預(yù)防下肢靜脈深靜脈血栓同時(shí)繼續(xù)治療并存病。負(fù)壓引流管保留48～72 h后拔除。臥床期間患肢行氣壓治療，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓性深靜脈炎。若一般情況允許，術(shù)后第1天開(kāi)始患肢肌肉靜力性收縮功能鍛煉，如無(wú)意外2～3 d后開(kāi)始功能鍛煉，并在有人保護(hù)下離床站立，3個(gè)月內(nèi)不盤(pán)腿。

2 結(jié)果

15例患者均順利通過(guò)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均50 min。10例患者術(shù)中輸血400～600 mL，平均550 mL。術(shù)后下床時(shí)間5～10 d，平均7 d。住院時(shí)間16～24 d，平均20 d。術(shù)中及住院期間經(jīng)相應(yīng)治療后治愈，無(wú)合并癥加重病例，無(wú)死亡病例。

3 討論

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，高齡患者股骨粗隆間骨折保守治療的死亡率2～4個(gè)月較高，在1年內(nèi)可高達(dá)50%以上〔3-4〕。高齡患者由于髖部骨質(zhì)疏松，也很難采用各種釘板固定，Whitela等〔5〕采用Ender釘內(nèi)固定的失敗率達(dá)50%，再手術(shù)率達(dá)68%。Baker等〔6〕稱(chēng)高齡患者股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療后的股骨頭壞死幾率仍然高達(dá)15%～36%。高齡患者股骨粗隆部骨折內(nèi)固定術(shù)后臥床時(shí)間通常較長(zhǎng)，且大多伴有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等并發(fā)癥，墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓和尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生的幾率隨臥床時(shí)間的增加而增大〔7〕。

對(duì)于高齡患者的股骨粗隆間骨折，近年來(lái)也有學(xué)者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換來(lái)治療不穩(wěn)定的粗隆間骨折，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥〔8〕：①70歲以上或預(yù)計(jì)生存期10年以?xún)?nèi)，受傷前有獨(dú)立行走能力；②Singh指數(shù)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以下的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定易失效者；③各種原因所致不能耐受長(zhǎng)期臥床者；④改良Evans-Jensen分型Ⅲ型和Ⅳ型等粉碎不穩(wěn)定型粗隆間骨折，內(nèi)固定方法較難獲得滿(mǎn)意效果者。病例中，患者年齡70～80歲，年齡較輕，但這部分患者要么體質(zhì)較差，不能耐受長(zhǎng)期臥床；要么患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折較碎，內(nèi)固定方法難以獲得滿(mǎn)意效果。所以，應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折不失為一種不錯(cuò)的治療手段。

在手術(shù)過(guò)程中，由于股骨粗隆間骨折的骨折線(xiàn)位置低于股骨頸骨折，使用原來(lái)為股骨頸骨折而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型人工股骨頭假體插入股骨髓腔后股骨柄顯得太短，影響假體固定后的穩(wěn)定性。因此，我們采用加長(zhǎng)柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折，以獲得更好的穩(wěn)定性，效果顯著。有的報(bào)道〔9〕稱(chēng)高齡股骨粗隆間骨折使用骨水泥進(jìn)行人工假體置換術(shù)的固定1年內(nèi)松動(dòng)的幾率要低于15%?；颊呖梢员M早下地負(fù)重行走，減少了患者的臥床時(shí)間及因長(zhǎng)期臥床發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓和尿路感染的危險(xiǎn)。目前，國(guó)外已將人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證放寬至股骨粗隆下骨折及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的穩(wěn)定型粗隆間骨折〔10〕。

綜上所述，應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折，能使患者早期即可下地功能鍛煉，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，不失為一種良好的治療方法。

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