邢麗安

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，而實(shí)現(xiàn)和深入的管理一直是醫(yī)院管理者探索和研究的重要內(nèi)容。在醫(yī)院信息化建設(shè)中關(guān)注電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)也是醫(yī)院信息化建設(shè)的目標(biāo)所在。

電子病歷系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是集國(guó)內(nèi)外醫(yī)院信息化建設(shè)之大成建立起的評(píng)分內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理有極大的推動(dòng)和考量作用。掌握和用好這個(gè)系統(tǒng)有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各個(gè)層面、各個(gè)環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，對(duì)提升醫(yī)院品質(zhì)有不可估量的作用。

作為醫(yī)療質(zhì)量管理主要內(nèi)容之一的病歷質(zhì)量管理，如何借助于電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的促進(jìn)是在應(yīng)用中不斷學(xué)習(xí)和掌握了解的。

1 按照系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)、達(dá)標(biāo)，有利于借助電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的最大化

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的256～270條均是對(duì)病歷管理的考量?jī)?nèi)容，其涵蓋了對(duì)一個(gè)患者個(gè)體在院全過(guò)程形成的各種記錄的總和。其資料包括客觀資料和主觀資料。這兩種資料在患者就醫(yī)活動(dòng)中逐漸產(chǎn)生。在患者逐項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行中，電子病歷系統(tǒng)的功能就猶如一個(gè)監(jiān)控中心，實(shí)時(shí)監(jiān)控和記錄著每一個(gè)活動(dòng)的過(guò)程。作為質(zhì)量管理部門(mén)，實(shí)時(shí)獲取信息、數(shù)據(jù)，是落實(shí)監(jiān)管的依據(jù)。按照評(píng)分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，自258條起每落實(shí)一項(xiàng)就拓展一點(diǎn)管理職能。

等級(jí)評(píng)分258條的第一項(xiàng)指出“能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控”。電子病歷管理軟件系統(tǒng)為管理人員授權(quán)，提供閱讀全院在院患者運(yùn)行病歷的界面。軟件僅提供主觀資料閱讀。獲取主觀資料后可根據(jù)需要在病歷瀏覽界面讀取在院生成的其他客觀資料，如輔助檢查資料、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。根據(jù)這些數(shù)據(jù)了解患者實(shí)時(shí)情況、醫(yī)療行為的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、合理性及有效性。該條款下的第二、三項(xiàng)則是獲取這些基本信息后的評(píng)價(jià)及反饋機(jī)制。評(píng)分260條是對(duì)管理的更加?？苹图?xì)節(jié)化的具體要求內(nèi)容；第261條所涉及標(biāo)準(zhǔn)則是對(duì)患者基本就醫(yī)過(guò)程全程監(jiān)控后的評(píng)價(jià)、反饋、跟蹤。電子病歷系統(tǒng)為全程醫(yī)療質(zhì)量管理提供了基本信息資料，使全程最大化質(zhì)量管理成為可能。

2 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理

醫(yī)療質(zhì)量的管理重在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的管理，這是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、了解效率、獲得效益的保障。而過(guò)程監(jiān)控的實(shí)現(xiàn)為環(huán)節(jié)管理提供了依據(jù)。醫(yī)療工作的核心制度是醫(yī)療質(zhì)量和安全的保障。對(duì)院內(nèi)核心制度落實(shí)的監(jiān)管是質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和方法。

借助電子病歷系統(tǒng)逐項(xiàng)完成核心制度落實(shí)情況的監(jiān)管成為現(xiàn)實(shí)。如在某單項(xiàng)核心制度考核時(shí)，逐一打開(kāi)病歷管理界面的每一例患者，了解醫(yī)師所做的工作、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況、科室總體介入情況。用統(tǒng)一設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)給以評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、甄別優(yōu)劣，及時(shí)告知和反饋結(jié)果，使許多隱患萌芽和工作缺陷得以消滅和糾正。再如對(duì)手術(shù)科室的圍術(shù)期管理，根據(jù)不同等級(jí)的手術(shù)，了解其術(shù)前檢查、診斷、評(píng)估、訪視、討論、上報(bào)、談話是否落實(shí)，缺陷何在。發(fā)現(xiàn)即給予關(guān)注、記錄和告誡，最大限度地減少差錯(cuò)和糾紛。在一界定時(shí)限內(nèi)完成的對(duì)單項(xiàng)工作的院內(nèi)全范圍的檢查、比較、評(píng)價(jià)有較大的可信度和說(shuō)服力，提高了管理的力度，同時(shí)樹(shù)立了管理部門(mén)的權(quán)威。

再如第260條第一項(xiàng)要求“病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提供專科病歷、診斷等差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目”，臨床路徑的導(dǎo)入能夠?qū)@一功能有較好的詮釋。單病種縱向?qū)彶楹蛯?shí)時(shí)監(jiān)控是對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理的有效方法，能夠體現(xiàn)質(zhì)量和效率的結(jié)合。各專業(yè)的不同使質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程缺乏比較性，但臨床路徑的監(jiān)管成為?？频馁|(zhì)量控制項(xiàng)目。

3 電子病歷系統(tǒng)提供終末質(zhì)量考核依據(jù)，可跟蹤和校正醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)PDCA螺旋式上升的管理理念

電子病歷系統(tǒng)提供病歷的大樣本。選擇考評(píng)內(nèi)容和范圍，管理部門(mén)制定評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀樣本數(shù)據(jù)，獲取信息，得出考評(píng)結(jié)果，經(jīng)過(guò)橫向和縱向比較，做出分析評(píng)價(jià)。這種分析評(píng)價(jià)是大樣本、全過(guò)程或是對(duì)單一指標(biāo)內(nèi)容的大樣本總體分析，可信度高、權(quán)威性強(qiáng)。只有完成了對(duì)總體的評(píng)價(jià)和分析，才有可能提出獎(jiǎng)罰意見(jiàn)和整改措施，才有可能使質(zhì)量管理進(jìn)入PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）[1]。

每一次的終末評(píng)價(jià)都對(duì)應(yīng)一個(gè)電子病歷系統(tǒng)提供的時(shí)限樣本，得出一個(gè)分析結(jié)果，提出一個(gè)新的目標(biāo)，限定一個(gè)PDCA循環(huán)周期，進(jìn)入一個(gè)檢查整改階段。電子病歷系統(tǒng)提供的詳實(shí)數(shù)據(jù)能保證戴明環(huán)中有大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)的功能，具體做法就是根據(jù)這些具體資料，分解出各個(gè)部門(mén)、各個(gè)個(gè)體、各個(gè)環(huán)節(jié)的具體問(wèn)題，利用電子病歷系統(tǒng)的其他功能進(jìn)行反饋和跟蹤，再進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，以保證PDCA循環(huán)呈螺旋式上升。

4 電子病歷系統(tǒng)有助于醫(yī)療質(zhì)量的分層管理，以最終達(dá)到醫(yī)院總體提升的目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理水平的體現(xiàn)，是經(jīng)濟(jì)效益的保障。質(zhì)量管理不僅是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程、環(huán)節(jié)的管理，更是對(duì)醫(yī)院總體運(yùn)行的管理。質(zhì)量管理既要有宏觀管理思想，又要有微觀管理方法，這就要求對(duì)醫(yī)療活動(dòng)得出的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合、分解、分析和歸納，而電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用就為醫(yī)療質(zhì)量管理打開(kāi)了新的思路。

電子病歷系統(tǒng)具有“病歷數(shù)據(jù)智能化的調(diào)用和傳輸機(jī)制”。該項(xiàng)功能的使用既包含了臨床科室醫(yī)師、護(hù)士和管理者的工作，更為質(zhì)量管理人員獲取信息提供了便利。落實(shí)分層質(zhì)量這在過(guò)去是一個(gè)龐大的工作，而應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)信息使這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)成為可能和必然。

不論是運(yùn)行病歷還是歸檔病歷都可以根據(jù)不同目的、不同需求進(jìn)行檢索和查找，這就為準(zhǔn)確判斷、評(píng)估問(wèn)題、質(zhì)量?jī)?chǔ)備了足夠的分析素材。

常規(guī)性終末質(zhì)量考核結(jié)果，首先展示時(shí)限內(nèi)基本質(zhì)量情況，根據(jù)提示的問(wèn)題和范圍可進(jìn)行限定性查找，擴(kuò)大目標(biāo)考察樣本量，從特殊性發(fā)現(xiàn)普遍性，由偶然性找到必然性，梳理出質(zhì)量缺陷構(gòu)成的個(gè)人層面、科室層面直至醫(yī)院層面的可能原因；梳理出問(wèn)題和缺陷是一時(shí)性還是一貫性。個(gè)人層面原因是醫(yī)師個(gè)人知識(shí)結(jié)構(gòu)問(wèn)題、臨床技能問(wèn)題、服務(wù)法律意識(shí)問(wèn)題還是溝通能力問(wèn)題；科室層面原因是科室管理松散問(wèn)題、制度不落實(shí)問(wèn)題還是團(tuán)隊(duì)糾錯(cuò)能力不高問(wèn)題；醫(yī)院層面原因是管理組織活動(dòng)不規(guī)范問(wèn)題、對(duì)業(yè)務(wù)人員三基培訓(xùn)不到位還是醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)保障的硬件和軟件支撐不足的問(wèn)題，找到整改途徑和應(yīng)對(duì)措施。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院品質(zhì)、形象和價(jià)值的體現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量多層面、多環(huán)節(jié)多手段管理是提高管理質(zhì)量的必要，電子病歷系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各個(gè)個(gè)體、各個(gè)單位、各個(gè)部門(mén)、各個(gè)階層質(zhì)量管理的保障體系，隨著該系統(tǒng)的不斷更新和完善，醫(yī)療質(zhì)量管理也將更加科學(xué)和有效，也必將促使醫(yī)院整體提升到一個(gè)新的高度。

[1]高天云.戴明的質(zhì)量十四項(xiàng)管理要點(diǎn)與“零缺隱”質(zhì)量管理[J].技術(shù)監(jiān)督實(shí)用技術(shù),2000(03)：6-7.

[2]楊婕,邵晨.電子病例系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀分析[J].科技情報(bào)開(kāi)發(fā)與經(jīng)濟(jì),2008，18(17)：162-163.

[3]夏洪斌,蔡劍飛,陳薇薇.大型綜合性醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009(03)：71-72.

[4]張杰,吳鋼,倪偉.電子病歷質(zhì)控管理模式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011(02)：4-5.

[5]朱婭婭,應(yīng)千山,楊飛.完善電子病歷及工作導(dǎo)向的思考[J].醫(yī)院管理論壇,2011(09)：62-64.