陳育 張曉光 韓淑禎

森林腦炎（forest encephalitis）是由森林腦炎病毒(tickborne Encephalitis virus,TBEV)感染引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，為森林地區(qū)特有的自然疫源性疾病。TBEV為小型嗜神經(jīng)病毒，侵入人體后引起病毒血癥，并達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致病變。森腦的致殘率約為10%～15%，死亡率約為20%。本病主要流行在中歐、北歐、東歐及前蘇聯(lián)、日本、中國，在我國主要分布在新疆、吉林省、黑龍江省、內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)等地區(qū)。本病的發(fā)生具有嚴(yán)格的地區(qū)性、季節(jié)性、職業(yè)性，每年5～7月份發(fā)病。

1 臨床表現(xiàn)

本病的潛伏期一般為10～15日，也有長達(dá)1個月者。而前驅(qū)期主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、頭昏、乏力、全身不適、四肢酸痛等。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱、惡心、嘔吐及劇烈的頭痛、意識障礙、延髓麻痹，頸肌強直、肩胛帶及上肢肌肉遲緩型癱瘓或麻痹。發(fā)熱一般在38℃～41℃之間，發(fā)熱期一般為2～14天，熱型以稽留熱、弛張熱為主。50%以上病例有不同程度的意識障礙，隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。約半數(shù)患者留有不同程度的后遺癥，表現(xiàn)為認(rèn)知語言障礙、共濟失調(diào)、頭痛、聽力喪失及脊神經(jīng)癱瘓等。如病毒侵犯延髓，就可出現(xiàn)呼吸衰竭，偶有出血性皮疹。腦膜刺激征是該病最早出現(xiàn)和最常見的體征。

2 輔助檢查

2.1 實驗室檢查 急性發(fā)熱患者外周血白細(xì)胞總數(shù)升高，多為（10～20）×109/L之間，以中性粒細(xì)胞增高為主，而淋巴細(xì)胞減少。腦脊液外觀清亮透明，壓力升高，細(xì)胞數(shù)增多，一般在30～50×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。糖及氯化物正常，蛋白可輕度增高。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或間接免疫熒光試驗檢測血清中的IgM抗體，可早期診斷該病。PCR方法可直接檢測腦脊液、血清樣本中的病毒RNA。病初可從患者的血清與腦脊液分離病毒，但陽性率低。死亡病例可取腦組織分離病毒。

2.2 腦電圖（EEG）檢查 主要表現(xiàn)為慢波增多，及尖波、尖慢綜合波，治療過程中可出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，故而可根據(jù)EEG判斷森林腦炎的病變部位、病情輕重[1]。

2.3 肌電圖檢查 主要表現(xiàn)為神經(jīng)退行性變[2]。且肌電圖異常的發(fā)生與森林腦炎病人病情呈正相關(guān)，可利用肌電圖來預(yù)測森林腦炎病人可能出現(xiàn)的肌肉癱瘓、判斷病情的嚴(yán)重性[3]。

2.4 CT/MRI檢查 森腦的影像學(xué)改變，病變部位較廣泛，大腦灰、白質(zhì)及腦膜均受累。但在實際診治中，應(yīng)用受一定因素的影響，如：檢查費用相對昂貴、伴有意識障礙的患者不能配合檢查，并且大多數(shù)森腦病人檢出陽性率低，表現(xiàn)無明顯異常。故不列為森腦患者的常規(guī)檢查。

3 診斷

主要依據(jù)發(fā)病季節(jié)、職業(yè)、發(fā)病地區(qū)等流行病學(xué)資料；結(jié)合突發(fā)高熱、典型急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)；確診賴于血清特異性抗體IgM或IgG陽性。分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，輕度：突然起病，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，體溫多在1周內(nèi)恢復(fù)正常；中度：前述表現(xiàn)加重，開始出現(xiàn)頸項強直及陽性Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征；重度：上述表現(xiàn)加重，并具有下列情況之一者：①頸肩部或肢體肌肉遲緩性癱瘓；②吞咽困難；③語言障礙；④意識障礙或驚厥；⑤呼吸衰竭。

4 治療

4.1 一般支持、對癥治療 神志清的、能自行進(jìn)食的患者鼓勵其多進(jìn)清淡的容易消化食物、多飲水。對于重癥患者，昏迷、吞咽困難的患者，可給予鼻飼，并予以適當(dāng)補液治療，一般約1500～2000ml/d。維持水、電解質(zhì)平衡。高熱的病人，給予物理降溫結(jié)合藥物降溫治療?？山o予清開靈40ml，每日1次靜滴，至體溫基本正常停藥[5]。降溫還可給予萘普生0.275g加入0.9%氯化鈉注射液100ml，2次/日，靜滴，隨即給予溫酒精擦浴，配合足底應(yīng)用熱水袋[6]。高熱神昏患者給予口服安宮牛黃丸[7]。腦水腫者，應(yīng)用20%的甘露醇可降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，緩解頭痛癥狀；嚴(yán)重者，每日或隔日腰穿，緩放腦脊液治療。

文獻(xiàn)報道，森腦肌肉癱瘓可能與毒素造成神經(jīng)末梢或神經(jīng)肌肉接頭病變有關(guān)[8]，及早應(yīng)用維生素B12注射液500ug，每日2次營養(yǎng)神經(jīng)，對于表現(xiàn)為腦炎型及脊髓型的患者給予新斯的明注射液0.5～1.0mg，每日1～2次肌肉注射，直接興奮骨骼肌N型膽堿受體，明顯緩解和改善肌無力、吞咽困難等癥狀。呼吸肌麻痹是森林腦炎患者主要死亡原因，占58.8%[9]，氣管切開非常主要[10]，可以減少腦水腫及防治呼吸衰竭。積極改善通氣功能，及時給予機械通氣可明顯提高森腦患者存活率。

4.2 抗病毒治療 對TBEV感染的整個過程觀察，發(fā)現(xiàn)病毒感染誘導(dǎo)機體的免疫機制產(chǎn)生IgM、IgG，同時激活T淋巴細(xì)胞，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和脫髓鞘病變[11]。故對森腦患者應(yīng)給予抗病毒治療。

利巴韋林是單磷酸次黃嘌呤核苷脫氧酶抑制劑，進(jìn)入細(xì)胞后迅速磷酸化，其產(chǎn)物抑制病毒復(fù)制所需的酶，可阻斷病毒RNA和蛋白質(zhì)的合成，使病毒不能在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，起到抗病毒的作用。目前，臨床常規(guī)給予利巴韋林抗病毒治療。

馬新英[12]認(rèn)為，干擾素本身無抗病毒作用，誘導(dǎo)受其處理的細(xì)胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白（AVP），選擇性阻斷宿主細(xì)胞mRNA的傳遞和蛋白合成，可通過TBEV的神經(jīng)毒力決定簇的E蛋白和宿主細(xì)胞受體結(jié)合并與細(xì)胞膜融合后發(fā)揮毒力作用，而干擾素和抗體反應(yīng)對于病毒感染有部分保護(hù)作用。孫洪華等[13]認(rèn)為，在自然產(chǎn)生抗病毒物質(zhì)之前給予凍干人血白細(xì)胞干擾素，每日10萬U，可縮短病程，減輕癥狀，降低病殘率和死亡率。兩藥合用可更好的協(xié)同抗病毒，且無明顯不良反應(yīng)[14]，發(fā)病早期給予利巴韋林0.5～0.8g，每日1次靜滴；干擾素100萬U，每日1次，肌肉注射，能有效阻斷病毒復(fù)制，對神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有很好的輔助作用[5]。

西咪替丁是H2受體拮抗劑，近年研究發(fā)現(xiàn)它具有廣泛抗病毒作用[15]。應(yīng)用西咪替丁1.0，每日1次靜滴，對輕型森林腦炎的療效顯著高于病毒唑，且藥物副作用小[16]。

4.3 血清學(xué)治療

研究發(fā)現(xiàn)[11]，森腦特異性抗體IgM可清除病毒血癥，IgG則可減少或清除腦內(nèi)感染的病毒。丙種球蛋白具有能夠中和毒素，結(jié)合病原體和超抗原，抗感染的機制[17]。早期應(yīng)用恢復(fù)期病人血清、久居林區(qū)者血清或高效價免疫球蛋白，可盡快控制癥狀，改善愈后[18]。確診為森腦的患者，體溫超過38.5℃持續(xù)不降，為血清治療的適應(yīng)證[19]。給予恢復(fù)期患者的血清，每日20ml～40ml，肌肉注射，直至體溫降至38.5℃以下為止，療效確定。但血清來源不方便，合適的血源難以尋找，且價格昂貴，應(yīng)用受到限制，故可應(yīng)用丙種球蛋白治療森腦病人。

4.4 中(蒙)西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為[7,20]，森腦屬溫病范疇，在西醫(yī)治療同時，通過中醫(yī)辨證結(jié)合中藥治療，效果良好。蒙醫(yī)學(xué)者則認(rèn)為[21]，本病屬蒙醫(yī)“粘塔日恨哈塔古拉”范疇，給予蒙藥巴特爾-7、嘎日迪-5、珍珠丸等治療，取得顯著療效。

目前臨床上尚無有效的藥物從根本上治療TBEV感染，臨床則予以上述綜合治療。此外，應(yīng)向患者及家屬宣傳本病的有關(guān)知識，消除緊張、恐懼心理，積極配合治療。而癱瘓后遺癥的康復(fù)治療，可采用針灸、理療、按摩、推拿、體療等措施，改善生活質(zhì)量。

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