李晟 曹國燦 李嘵剛 李學(xué)明

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科的常見病[1]，通常指鹿角形腎結(jié)石，也包括多發(fā)結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石合并腎鑄型結(jié)石、腎臟解剖異常并發(fā)的結(jié)石如海綿腎、馬蹄腎等[2]。我院2009年1月～2011年1月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者120例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院于2009年1月～2011年1月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石120例，其中男72例，女48例；年齡21～68歲，平均（40.2±8.4）歲。其中左腎結(jié)石43例，右腎結(jié)石51例，雙腎結(jié)石26例；上盞結(jié)石12例，下盞結(jié)石23例；鑄型結(jié)石65例(超聲下大小1.2cm×1.6cm～4.4cm×3.6cm)；術(shù)前有體外震波碎石術(shù)(ESWL)史25例，有腎臟開放手術(shù)史9例；伴泌尿系感染32例，有血肌酐、尿素氮升高15例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

有下列情況者入選：①體外沖擊波碎石無法粉碎的結(jié)石或者術(shù)后殘留結(jié)石，再次手術(shù)難度大；②單發(fā)及多發(fā)性直徑＞2.0cm的結(jié)石，部分及完全性鹿角狀結(jié)石或者鑄形結(jié)石；③合并腎盂輸尿管交界狹窄的腎結(jié)石；④腎下盞結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂、小腎臟、發(fā)育不良腎臟，有癥狀的憩室內(nèi)結(jié)石或腎小盞結(jié)石；⑤腎功能損害較重的大結(jié)石，需盡快解除梗阻。有下列情況者予以排除：①合并嚴(yán)重心、肺功能不全者；②全身出血性疾病或有出血傾向者；③合并同側(cè)腎腫瘤的結(jié)石患者；④局部皮膚有破損或感染或合并嚴(yán)重感染。

1.3 手術(shù)方法

選擇持續(xù)硬膜外麻醉，體位截石位，患側(cè)行逆行插管，將F5～6輸尿管導(dǎo)管置入至腎盂，同時(shí)留置導(dǎo)尿管。體位換至俯臥位，在腎區(qū)腹部下放置一小枕，使腰背呈低拱狀，無需墊高患側(cè)，腹部墊枕的主要目的是限制腎臟隨呼吸而動，凸彎患側(cè)腰，增寬肋間隙，術(shù)中在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位。穿刺點(diǎn)的選擇的原則為被穿刺腎盞能取得最大限度的觀察視角和盡可能方便取出其他部位的結(jié)石，通常選擇腋后線第11肋下為穿刺點(diǎn)，向中盞穿刺，對于從單通道取石難度很大或者不能完成取石的，還可以采取第10或12肋下分別向上、下盞穿刺，同時(shí)建立兩通道甚至多通道的取石方法，本組患者建立單通道76例，雙通道34例，三通道10例。逆行注水，形成人工腎積水，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，抽出穿刺針的針芯后，發(fā)現(xiàn)有尿液呈線狀向外流，說明穿刺成功。通過穿刺針鞘將斑馬導(dǎo)絲引入，從F6～8開始，筋膜擴(kuò)張器以F2遞增，逐漸擴(kuò)張至F14～16，留置F14～16的塑料薄鞘，經(jīng)皮腎取石通道建立成功。通過通道 F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在灌注泵的沖洗作用下，清楚顯示手術(shù)視野，根據(jù)患者結(jié)石的具體情況采用鈥激光單一碎石，必要時(shí)聯(lián)合氣壓彈道交替碎石，逐步擊碎結(jié)石，較小的結(jié)石可利用灌注泵與逆行導(dǎo)管的高壓脈沖水流直接沖洗出，較大結(jié)石采用取石鉗夾出，腎盂結(jié)石清除完畢后，上下擺動輸尿管鏡依次尋找各盞結(jié)石，同樣采用進(jìn)行碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置F14～16微創(chuàng)硅橡膠腎造瘺管和F4.8～5.0雙 J輸尿管導(dǎo)管。術(shù)后復(fù)查KUB，根據(jù)實(shí)際情況行ESWL、二次取石、拔除腎造瘺管，術(shù)后1～3個月內(nèi)拔除雙J管。

2 結(jié)果

120例患者均一期順利完成微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為90min，術(shù)中平均出血量約50mL，術(shù)中及術(shù)后有輕中度血尿出現(xiàn)，一般1～3d后轉(zhuǎn)清，未出現(xiàn)大出血，所有患者均未輸血治療；單通道取石76例，雙通道取石34例，三通道取石10例；1次取石83例，2次及2次以上取石37例，術(shù)后行ESWL11例，結(jié)石完全清除率為83.3%；術(shù)后平均住院時(shí)間為5d，未出現(xiàn)輸尿管狹窄、感染、大出血、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪4～12個月，有3例患者結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種多發(fā)病和常見病，青壯年多見，復(fù)發(fā)率較高，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。腎結(jié)石的復(fù)雜程度由多種因素決定[2]：①結(jié)石的組成成分；②結(jié)石形狀、大小及分布的位置；③腎臟功能以及是否并發(fā)尿路感染。復(fù)雜性腎結(jié)石的治療目前仍是一個難題。若用單純ESWL治療，不僅排石時(shí)間較長、效果差，而且難以排凈，易形成輸尿管石，繼發(fā)難以控制的感染甚至腎臟積膿，對腎功能造成較大損害。傳統(tǒng)治療的以開放手術(shù)為主，具有損傷大、殘石率高、復(fù)發(fā)再手術(shù)難度大的特點(diǎn)。

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢[4]。實(shí)踐證明，MPCNL與傳統(tǒng)開放手術(shù)及相比，其具有損傷傷小、出血少、恢復(fù)快、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。大部分開放性手術(shù)都可由該技術(shù)可替代，該技術(shù)是治療上尿路結(jié)石，尤其是對如術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石、腎鑄形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石的療效確切，安全性好。

對于擬采用微創(chuàng)技術(shù)治療的患者，準(zhǔn)確的術(shù)前評估十分必要，醫(yī)生應(yīng)該全面了解患者的病情。不論最終采用哪種治療方式，嚴(yán)格把握治療的基本原則——“祛除病灶、解除梗阻、取盡結(jié)石、通暢引流”[5]。微創(chuàng)時(shí)代的到來給每位外科醫(yī)生都提出了更高的要求，作為一名外科醫(yī)生都應(yīng)該努力掌握最新的微創(chuàng)技術(shù)，針對每位患者的實(shí)際情況為患者量體裁衣，制定出有效“個體化”治療方案。當(dāng)在微創(chuàng)手術(shù)中遇到無法解決的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)改變治療策略，靈活處置，甚至術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，盡可能避免膽道損傷。

從本研究可以看出,MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全性好，療效確切，術(shù)中損傷小,結(jié)石清除率高,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,值得推薦。

[1]彭潛龍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石對小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（27）：36-37.

[2]葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結(jié)石[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：114-116.

[3]李遜，曾國華，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn))[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，36(2):124-126.

[4]馮秋實(shí).微創(chuàng)外科時(shí)代繼發(fā)性膽總管結(jié)石的處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29(1):50-52.

[5]韓威，張忠濤.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29(1):44-46.