王偉 栗芬 艾光華

1 臨床資料

選擇2001年1月～2011年12月我院急診科收治的經(jīng)口服中毒的重度急性氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒患者60例，無基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)急性氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性22例，女性38例，年齡17～72歲，平均（36.5±12.26）歲；毒物種類：呋喃丹中毒46例，涕滅威8例，久效威4例，西維因1例，滅草靈1例。

患者服毒入院時(shí)間為0.5～4h之間。根據(jù)臨床癥狀分為胃出血組（A組）和非胃出血組（B組），A組男10例，女22例，平均年齡(34.26±10.25)歲,29例治愈，2例搶救無效死亡，1例放棄治療死亡；B組男12例，女16例，平均年齡（36.72±13.84）歲，26例痊愈，2例治療無效死亡。

2 結(jié)果

2.1 胃出血情況 從接觸時(shí)間起計(jì)算，A組患者發(fā)生胃出血的最短時(shí)間為0.5h，最長時(shí)間為72h，平均為（10.22±8.36）h，部分患者發(fā)生再次或多次出血，故A組累計(jì)發(fā)生胃出血35次；胃出血原因依次為毒物損傷胃粘膜23次（65.71%），洗胃損傷8次（22.86%），應(yīng)激性潰瘍4次（11.43%）。

2.2 臨床診治情況 兩組入院時(shí)A組血糖濃度[（8.89±2.71）mmol/L]與B組血糖濃度[（8.23±3.59）mmol／L]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組入院24h內(nèi)急性生理學(xué)及慢性健康狀況況評分Ⅱ（APACHEⅡ，17.11±5.32）明顯高于B組（11.02±6.07）（P＜0.05），而入院時(shí)A組血清膽堿酯酶[1][（352.6±110.28）U／L]明顯低于B組[（440.28±135.38）U／L]（P＜0.05）。

3 討論

氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒后易并發(fā)胃出血，并成為常見死亡原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)最早可在口服毒物半小時(shí)出現(xiàn)胃出血，且約有半數(shù)胃出血發(fā)生在口服農(nóng)藥的8h內(nèi)，其中最常見為毒物損傷胃粘膜所致（本研究觀察到約為65.71%）.

實(shí)踐證明，應(yīng)用急性生理學(xué)及APACHEⅡ系統(tǒng)評估急診內(nèi)科ICU患者疾病的危重程度、療效和預(yù)后有較好的準(zhǔn)確度和分辨率。文獻(xiàn)報(bào)道，APACHEⅡ評分＜20分時(shí)，患者病死率為6.2%，評分≥20分時(shí)病死率將高達(dá)65.70%。重度急性氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒患者在發(fā)生胃出血的同時(shí)，也可導(dǎo)致心腦腎等臟器缺血缺氧、循環(huán)衰竭或因應(yīng)激引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。多臟器功能障礙甚至多臟器衰竭。本研究進(jìn)一步證實(shí)，APACHEⅡ評分與胃出血具有明顯的相關(guān)性，胃出血組APACHEⅡ明顯，胃出血組APACHEⅡ評分明顯高于非胃出血組。

氨基甲酸酯類殺蟲藥的立體結(jié)構(gòu)式與乙酰膽堿（Ach）相似，可與膽堿酯酶（ChE）陰離子部位和字脂解部位結(jié)合，形成可逆性的復(fù)合物，即氨基甲?；?，使其失去水解（Ach）活力，引起Ach蓄積，刺激膽堿能神經(jīng)興奮，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。血ChE活力一般輕中度下降，嚴(yán)重者可很低[2]。臨床上不少患者雖然ChE極低，但未出現(xiàn)胃出血，相反有些胃出血患者的ChE已經(jīng)恢復(fù)50%或更高[3]。本研究比較兩組患者入院時(shí)的ChE發(fā)現(xiàn)，胃粘膜出血組較低（P＜0.05），且ChE與胃出血存在負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。故筆者認(rèn)為，血清ChE與APACHEⅡ評分相結(jié)合，對判斷中度程度及預(yù)測胃出血的發(fā)生仍有著一定價(jià)值。

綜上所述，APACHEⅡ評分、血清ChE與氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒時(shí)胃粘膜出血的情況密切相關(guān)。使用阿托品抗膽堿能治療病因，對癥支持治療等減輕機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)以及洗胃操作盡量輕柔化，以減少機(jī)械性胃損傷，均是防治胃粘膜出血的重要手段。

[1]陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：430.

[2]王一鏜.實(shí)用急診手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:513.

[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:931-932.