文進(jìn)春

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(Subarachnoidhemorr hage，SAH)最常見的病因，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時治療具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)開顱直接夾閉動脈瘤手術(shù)風(fēng)險較大，目前血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)已成為顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法之一。我院2008年5月～2012年5月期間，采用電解可脫性彈簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)共栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤30例，現(xiàn)對其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年5月～2012年5月期間以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）收住入院患者30例，所有患者均行急診CT掃描為SAH表現(xiàn)，隨后行DSA檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤。其中有男性14例，女性16例；年齡38～74歲，平均53.5歲。所有患者入院后按照Hunt-Hess分級：I級11例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，V級1例。

所有患者共發(fā)現(xiàn)動脈瘤33個，其中單發(fā)動脈瘤27例，多發(fā)動脈瘤3例，直徑2.5～21mm不等，最小者2mm×2.5mm，最大者17mm×21mm。動脈瘤體頸比≥1.5的15個，1.2～1.4的14個，1.0～1.1的2個，＜1.0的2個。所在部位分別為：前交通動脈瘤17個，后交通動脈瘤3個，大腦前動脈動脈瘤2個，大腦中動脈動脈瘤3個，小腦后下動脈瘤4個，大腦后動脈2個，基底動脈末端2個。

1.2 栓塞方法 （1）患者均氣管插管全麻，同時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；術(shù)中患者全身肝素化，栓塞過程中指引導(dǎo)管與微導(dǎo)管間持續(xù)加壓滴注0.9%氯化鈉溶液。（2）采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)（或者左側(cè)）股動脈穿刺成功后置入6F導(dǎo)管鞘，在常規(guī)DSA造影所示動脈瘤部位后進(jìn)行造影，以明確瘤體及瘤頸大小、形態(tài)、成角等特點(diǎn)，選擇適宜工作角度。（3）將微導(dǎo)管前端塑形，在路徑引導(dǎo)下將微導(dǎo)管緩慢、平穩(wěn)送入動脈瘤內(nèi)，微導(dǎo)管頭端放置于瘤頸處后平緩撤出微導(dǎo)絲。（4）根據(jù)瘤體大小和形態(tài)選擇適宜彈簧圈，沿微導(dǎo)管緩慢送入，將首枚彈簧圈編成“籃狀”，然后根據(jù)殘腔大小依次放入合適規(guī)格的彈簧圈，直至填塞致密或不能再放入彈簧圈為止[1]。每枚彈簧圈解脫前均要行造影明確載瘤動脈及重要分支是否通暢，以及觀察動脈瘤栓塞情況。（5）本組有2例寬頸動脈瘤使用了血管內(nèi)支架輔助技術(shù)來配合動脈瘤栓塞，以保證動脈瘤完全栓塞。（6）術(shù)后繼續(xù)使用尼莫同擴(kuò)容，給予肝素抗凝1～3d，并根據(jù)情況繼續(xù)用腸溶阿司匹林2～3個月。

2 結(jié)果

本組所有患者均成功手術(shù)，術(shù)中無動脈瘤破裂，無患者死亡，依據(jù)DSA影像判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，可將栓塞程度分為：100%填塞27個；95%填塞5個，90%填塞1個。其中有1例于術(shù)后第3d出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱表現(xiàn)，行MRI檢查證實(shí)為額顳葉腦梗死，經(jīng)過相應(yīng)治療后恢復(fù)尚可。另1例患者術(shù)后1周發(fā)生肺部感染，經(jīng)治療后痊愈。所有患者出院后定期隨訪，隨訪期內(nèi)均無再次出血發(fā)生，6個月后患者復(fù)查CTA或DSA，發(fā)現(xiàn)動脈瘤局部復(fù)發(fā)、再生長2例，再次手術(shù)后完全栓塞，12個月后復(fù)查未在復(fù)發(fā)；另有1例后交通動脈瘤彈簧圈輕度移位，DSA造影顯示未對遠(yuǎn)程血供造成影響。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤再出血和血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下隙出血患者致死、致殘的重要原因之一，目前主要的治療方法是開顱動脈瘤夾閉術(shù)和介入栓塞治療。近年來，隨著微導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用和進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療動脈瘤逐漸被廣泛接受和認(rèn)可[3]。動脈栓塞治療基本不受顱內(nèi)壓增高和腦水腫影響，可以早期進(jìn)行治療，而且此時腦血管痙攣尚不嚴(yán)重，微導(dǎo)管操作相對容易而且并發(fā)癥較少。根據(jù)ISAT的報道，血管內(nèi)栓塞治療1年后的臨床效果好于外科手術(shù)治療。

在本組病例中，所有患者均在發(fā)病后7d內(nèi)手術(shù)，在栓塞的動脈瘤中，27例被100%閉塞，完全閉塞率達(dá)81.8%，5例95%閉塞，1例90%閉塞，獲得令人滿意的臨床效果。在術(shù)后隨訪中，僅2例有部分復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報道吻合。

為避免動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，栓塞時必須盡可能達(dá)到致密填塞。而動脈瘤的形狀、彈簧圈的性能、術(shù)者的技術(shù)差異均可影響填塞效果[4－5]。少數(shù)患者由于個體差異難以達(dá)到填塞致密，尤其是巨大動脈瘤以及寬頸動脈瘤，要根據(jù)血流動力學(xué)原理，加大對血流軸心沖擊區(qū)域的栓塞程度，或者配合血管內(nèi)支架以達(dá)到完全栓塞。本組中2例頸內(nèi)動脈瘤在栓塞后6個月時行造影隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次行栓塞治療后12個月時隨訪未見再復(fù)發(fā)。

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療常見的并發(fā)癥有動脈瘤破裂出血、繼發(fā)血管痙攣、斑塊脫落、血栓形成、腦積水等[6-7]。術(shù)中動脈瘤破裂是嚴(yán)重的并發(fā)癥，?？晌＜吧瑩?jù)報道，術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率為2%～3.2%，這主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲和彈簧圈的操作以及過度填塞等有關(guān)[8]，嚴(yán)格選擇手術(shù)時機(jī)和術(shù)中精細(xì)操作是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。目前對顱內(nèi)動脈瘤治療時機(jī)尚有爭議，但動脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)及早治療的觀點(diǎn)已被普遍接受[9]。本組患者均遵循早期處理動脈瘤的原則，均于發(fā)病后7d內(nèi)行栓塞手術(shù)，取得了較好的臨床效果。

本組病例術(shù)中無動脈瘤破裂、無死亡，術(shù)后有肺部感染1例(占3.3%)，腦梗死1例(占3.3%)，隨訪發(fā)現(xiàn)彈簧圈移位1例。術(shù)后并發(fā)肺部感染患者為一老年男性，有長期吸煙史，經(jīng)積極霧化吸痰，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素后痊愈出院；本組1例老年女性患者術(shù)后第3d出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，檢查MRI提示額顳葉腦梗死，這可能與患者年齡大、術(shù)后灌注不足有關(guān)系，經(jīng)過治療后隨訪得知患者恢復(fù)尚可。

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